病例神经梅毒一例

病例信息

一般信息：

患者男，48岁，个体经营者。

主诉：

紧张、害怕伴言行异常2月余。

现病史：

6月前渐出现记忆力欠佳，夜间有遗尿行为，自己放的东西找不到，怀疑家属拿走了。2月余前因饭店生气不景气出现紧张、害怕，大多时间面容愁苦、睡眠欠佳、躺床上需要半小时入睡，总睡眠时间约 3-4 小时。1月前担心、害怕加重，反复操心“顾客不结账、厨师炒不出菜"等琐事，后饭店停业关门，担心“会不会有人投诉饭店污染环境，之前充值会员的顾客会不会说自己诈骗，警察会不会抓自己”等问题，在家时总怕出门，怕别人关注自己，在家说话声音很小，总给家里人说说话声音小点，晚上不让家人开灯，担心别人观察，走路弯着腰怕别人注意到。20余天前找不到钱，怀疑是家属藏起来了，间断出现数小时发呆、搓手、擦汗、饮水，睡眠差，遂去当地精神专科医院门诊就诊，诊断不详，给予舍曲林、疏肝解郁胶囊(具体剂量不详)，服用约7天左右症状未改善。7天前来我科门诊就诊，诊断“精神分裂症”，服用“奥氮平10mg晚、胞磷胆碱 02g3次/日”，服药后上述症状稍改善，为求进一步诊治，今日收入我科。病后精神状态欠佳，进食、睡眠欠佳，二便正常。

既往史：

既往行阑尾切除术10余年，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急、慢性传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认外伤史。否认输血史。

个人史：

生于原籍，无长期外地居住史。母孕不详，胞5行5，初中文化，适龄婚育，目前再婚，夫妻关系融洽。病前性格内向、固执，人际关系和谐，父母非近亲结婚。有吸烟史20余年约10支/日，饮酒史10余年，约半斤/日，近6月未饮酒。

家族史：

父母离世，母亲有抑郁病史，具体不详。余家族中两系三代否认精神发育迟滞、精神病史，否认酗酒者，否认其他家族性遗传病史。

查体：

T:36.3℃，P:85次/分，R:19次/分，Bp:137/79mmHg。神志清，发育正常，营养中等,自主体位，查体合作。心肺腹查体及神经系统检查暂未及明显异常。

精神检查：

意识清楚，年貌相符，步入病室，精神检查基本合作。接触被动，表情紧张，问话对答部分切题，语音可、语速可、语量可,时间、地点、人物定向力完整、正确。感知觉方面未查及错觉、幻觉及感知综合障碍。思维方面查及病理性赘述。情感反应欠协调，与周围环境不相称的紧张、害怕。可査及焦虑体验；无法放松、担心、手抖。意志减退、行为减少，少语少动社交活动减少。精神运动方面查及怪异言行，小声说话，发呆，搓手等行为。注意力欠集中。记忆力欠佳(自己的物品经常找不到)。智能粗测正常。自知力较差。

初步诊断：

紧张状态：1.器质性精神障碍?2.精神分裂症?

辅助检查：

传染性指标检测八项：乙肝表面抗体定量 99.98mIU/mL，乙肝核心抗体5.49S/C0，梅毒螺旋体抗体29.51S/C0。

甲状腺功能五项：促甲状腺素受体抗体3.39IU/L。

性激素全套：孕酮1.420nmo1/L，垂体泌乳素18.22ng/mL，睾酮 7.470nmo]/L，硫酸脱氢表雄甾酮11.100umol/L。

糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白6.8%。

肝功十三项+血脂八项+电解质七项+肾功五项：谷草转氨酶10U/L，白蛋白 36.2g/L，白球比1.1，钠148.6mmol/L，氯111.5mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmo1/L，载脂蛋白A1.019g/L。

血细胞分析五分类+CRP：红细胞计数4.27X10~12/L，血小板压积0.37%，血红蛋白111g/L，淋巴细胞百分比16.0%，中性粒细胞百分比76.1%，超敏C反应蛋白4.00mg/L。

心电图示：窦性心律,大致正常心电图。

头颅CT平扫：多发性腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩征象。

胸部CT平扫：两肺未见明显活动性病灶，纵隔未见明显肿大淋巴结。

诊疗经过：

患者入院后给予奥氮平对症改善精神症状，效果不佳。接触差，问话不答，反应迟钝，定向力差，情感不稳，莫名哭泣、抖动，夜间遗尿。考虑器质性精神障碍可能性大，遂追问病史，诉6年前已查出梅毒，未行治疗。遂进一步完善检查示：梅毒抗体阳性滴度[复]:1RUST滴度(1:1)+，TRUST 滴度(1:2)+，TRUST滴度(1:4)+，TRUST滴度(1:8)+，TRUST 滴度(1:16)+，TRUST 滴度(1:32)+，TRUST滴度(1:64)-，TRUST滴度(1:128)一。铜蓝蛋白测定0.24g/L。颅脑MRI提示：多发性腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。考虑神经梅毒。与家属沟通后，家属要求出院于外院皮肤专科诊治，办理自动出院。