膀胱过度活动症（OAB）

定义：

目前的膀胱过度活动（0AB）的定义是：尿急，通常合并日间排尿次数增多和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，同时排除感染和其他明显的病理改变。【尿急是指一种突发的强烈排尿欲望，且很难因主观意志而延迟排尿的主诉。这是OAB症患者感受最强烈的症状；急迫性尿失禁是指伴随或紧随着尿急症状出现的不自主漏尿现象；日间排尿次数增多是指患者自觉日间排尿过于频繁的主诉；夜尿是指患者不得不夜间醒来排尿1次或1次以上的主诉。在OAB和 BPS[膀胱疼痛综合症］中，尿急、日间排尿次数增多和夜尿增多都可能出现，0AB患者即使他们说他们既往从来没有出现过漏尿亦可能感觉马上要出现漏尿。他们经常表达他们焦虑的短语：如“当我必须去卫生间的时候，我必须去。”当我想去卫生间的时候，我必须跑向卫生间，因为我认为我可能会尿湿自己”。因而“害怕漏尿”对OAB患者来说是一个重要的观念。相对的，BPS患者强烈的排尿欲望是因害怕膀胱继续充盈过程中出现的剧烈疼痛，而不是“害怕漏尿”，所以说“OAB和BPS的尿急症状是有区别的；前者是因为“害怕漏尿”，后者则是“害怕疼痛”。】

病因：

病因不明，下列因素可能是导致OAB的重要原因：①逼尿肌过度活动：由非神经性因素导致的储尿期逼尿肌异常收缩；②膀胱感觉功能过敏：由于膀胱感觉功能异常导致在较小的膀胱容量下即出现排尿欲；③尿道及盆底肌功能异常；④其他原因：如神经中枢和神经传递异常、精神行为异常等。【所以膀胱邻近组织器官的病变同样可能引起OAB症状。临床上在OAB诊断和治疗时，膀胱邻近组织器官病变也不容忽视】

诊断：

美国泌尿学会/尿动力学与女性泌尿外科联盟针对OAB提出指南，认为临床医师应该致力于这样的诊断流程：记录 OAB的特殊症状及体征，排除其他疾病造成的相应症状。而这个流程需要的仅仅是仔细地询问病史、查体及尿常规检查。由于储尿期LUTS 相对无特异性的特点，临床医师还需要考虑其他恶性疾病、神经相关疾病或全身系统性疾病的可能性。

一、初步筛查

初步筛查是所有患者都应该完成的检查。对怀疑为OAB的患者首先应详细采集病史。包括患者有无典型症状：如尿急、急迫性尿失禁等症状，这些症状出现的时间及严重程度。有无其他下尿路症状，如排尿困难、压力性尿失禁、性功能、肢体运动及排便状况等。有无慢性前列腺炎等泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史。女性的月经史、生育史、妇科疾病及治疗史。有无便秘、痔疮等其他盆腔脏器疾病及治疗史。有无帕金森、脑梗等神经系统疾病及治疗史。完成病史采集后应进行体格检查。为排除尿路感染，所有怀疑OAB的患者均应行尿液分析。

二、选择性检查

（一）自由尿流率和泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）

自由尿流率可以对患者排尿情况做出一个初步的评估，泌尿系超声则可以对患者泌尿系的形态进行了解，排除泌尿系结石、占位性病变。残余尿测定则可以了解膀胱排空情况。

（二）排尿日记

排尿日记是评估患者下尿路症状的有效手段，一般连续记录3～7天为宜。对于OAB患者，尤其是那些不能描述每日液体摄入及排尿情况的患者，记录排尿日记不仅可以了解症状严重程度，而且能够明确症状发生的时间及频率。排尿日记对于评估治疗效果以及增强患者信心也有一定的作用等。

（三）症状问卷

（四）病原学检查

对于怀疑有泌尿或生殖系统感染者应针对性进行尿液、前列腺液、尿道、阴道以及宫颈分泌物的病原学检查。

（五）细胞学检查

对于无痛性血尿、腹部肿块和腰部疼痛等症状的患者，应进行尿液细胞学检查排除尿路上皮肿瘤。

（六）尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查，怀疑有尿路结石、泌尿系结核、泌尿系肿瘤等其他疾病的患者可针对性选择上述检查。

（七）侵入性尿动力学检查

侵入性尿动力学检查是全面评估下尿路功能障碍的重要手段。对于自由尿流率低或残余尿增多、首选治疗失败、药物治疗后发生尿潴留以及任何侵袭性治疗前应进行侵入性尿动力学检查。通过充盈期膀胱测压对患者膀胱感觉功能、舒张功能、逼尿肌稳定性、膀胱容量等参数予以明确。通过压力流率同步测定评估是否存在BOO。

（八）其他检查

对于怀疑有糖尿病、慢性肾功能不全等疾病的患者可行血生化检查；55岁以上男性应查血清PSA排除前列腺癌；对于高龄或怀疑认知能力有损害的患者可行认知能力评估。

「在膀胱疼痛综合征中区分出 OAB」

尿急旧的标准化定义是，伴随着害怕漏尿及疼痛的强烈的排尿欲望。然而，OAB的尿急显然没有伴随疼痛，伴随疼痛的尿急虽有报道，但被分类膀胱疼痛综合征。BPS的定义是：主诉充盈期位于耻骨上方的疼痛，并伴有其他症状，如日间及夜间的排尿次数增加，并证实并无尿路感染和其他疾病。尿急与膀胱充盈感的关系在 OAB 和 BPS 中是不同的。用来辨别 BPS的疼痛包括疼痛的性质、随充盈稳定增加的疼痛感、比OAB 更多的排尿量时感受的疼痛，以及疼痛推迟排尿的能力（即使付出很疼痛的代价）。在BPS中，耻骨上疼痛很常见，同时伴有周围器官不适或疼痛（尿道、阴道、阴茎等）。在OAB 中，阴茎，阴道或尿道的周围或基底部通常感受到的是紧张感。

治疗：

在诊断 OAB及评估其严重程度之后，就可以根据患者的治疗意愿进行初始治疗。在没有尿动力学检查结果时通常是采用保守治疗及口服药物治疗。因为“治愈”并不一定实现，且病情通常都会进展，所以合理的治疗预期与诚实的解释就显得尤为重要。

1.首选治疗

OAB患者的首选治疗包括行为治疗和药物治疗。

行为治疗：行为治疗应作为每位OAB患者最初的治疗选择，包括膀胱训练、生活方式的改变、盆底肌肉训练等。

药物治疗：目前用于OAB治疗的药物主要有M受体阻滞剂和β3受体激动剂两大类。

1.M受体阻滞剂，如托特罗定、索利那新、奥昔布宁和丙哌唯林。此类药物通过拮抗M受体抑制逼尿肌过度活动从而达到治疗目的，但可能导致口干、便秘、眼干、视物模糊、尿潴留等并发症。闭角型青光眼的患者不能使用M受体阻滞剂。

（1）托特罗定：托特罗定是膀胱高选择性M受体阻滞剂，能够同时阻断M2和M3受体。对膀胱的亲和性高于唾液腺。常用剂量为2～4mg/d，分为速释型和缓释型。

（2）索利那新：

索利那新对M3受体亚型的亲和力较高，对膀胱的选择性也高于唾液腺，半衰期约为50小时。采用剂量为5～10mg/d，可根据病情调整剂量。

「OAB治疗中抗胆碱药物应用的时间」

现行的OAB诊治指南已将抗胆碱能治疗列为OAB的首选治疗方法之一。能查到的指南中OAB最短治疗随访时间为4周，因此OAB患者口服抗胆碱能药物至少4周。当然，对以下情况应区别对待：病因可控制者：如尿路感染、泌尿系结石、前列腺术后等可在症状控制缓解后停药。而病因不明或不可控制者建议较长时间使用。

2.β3受体激动剂

如米拉贝隆、利托贝隆和索拉贝隆等。其中利托贝隆未通过Ⅲ期临床试验，米拉贝隆是第一个被批准用于治疗OAB的β3受体激动剂。常见不良反应有高血压、头痛等。近期也有研究显示米拉贝隆和索利那新联合应用可使OAB患者最大受益，且耐受性好。

缓释剂型较短效剂型应该优先考虑，因口干的发生率更低。如果患者服用某种抗胆碱药物时症状控制不理想，和（或）出现药品不良反应事件，则应该进行剂量调整或者尝试使用其他抗胆碱药物。

在OAB诊断及其严重程度基线确定后，初治就可以根据患者意愿进行了。重复使用症状评估问卷比患者对于治疗反应的感受更力可靠。通常非手术治疗及口服药物治疗外，不推荐使用尿动力检查。部分 OAB患者可以选择不治疗。一线洽疗包括生活方式的干预、膀胱训练、盆底肌训练等，优先于药物治疗。对男性和女性，药物治疗包括抗胆碱治疗和使用B受体激动药，治疗需要依赖有效性和不良反应进行个体化调整。对男性患者，a1受体阻断药也是可选的。

3.其他可选药物

镇静和抗焦虑药、钙通道阻断剂、前列腺素合成抑制剂及中药制剂，但尚缺乏可信的试验报告。

2.可选治疗：

A型肉毒毒素（BTXA）逼尿肌注射。BTX是肉毒杆菌产生的神经毒素，它可以抑制神经节和神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，从而达到松弛肌肉的目的。

膀胱灌注辣椒辣素或辣椒辣素类似物。可作用于膀胱感觉神经末梢C纤维上的TRPV1受体，特异性阻断其感觉信号传入，从而减弱或抑制逼尿肌的过度活动。

神经调节。当行为治疗和药物治疗无效时，可采取神经调节治疗。神经调节治疗包括会阴周围感觉神经电刺激和骶神经电刺激治疗。

针灸治疗

外科手术。对于OAB患者而言，手术治疗是在其他治疗无效的情况下，尿动力学检查发现严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，存在上尿路功能损害的患者。主要手术方法有逼尿肌横断术、膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术等。

姑息治疗：对于难治性 OAB，可应用医疗装置如留置尿管或耻骨上造口、尿道闭合术及尿流改道。对致病因素及患者膀胱容量详细的评估对于优化治疗响应及减少不良反应是必不可少的。例如，如果间歇性自身清洁导尿治疗无效或患者无法耐受留置导尿时，就不能使用会导致排尿期收缩障碍的治疗方式。

专业评估与治疗：

如果初治的反应不够理想，专科医师必须重新诊断，寻找其他因素，确保初治方案的正确性。在尿动力学检查之前，可能药物治疗“失败”原因如下：

1.药物治疗前没有经过非手术治疗。

2.药物治疗时间不够。

3.患者依从性较差。

4.剂量不够，每个患者对药物的吸收。 和代谢不同，因此达到治疗水平的药 物滴度不同。口干的症状是一个较有用的指标来确定剂量是否足够。

5.反应的多样性，有些患者可能使用某一种特定药物才会有更好的效果。

6.部分起效，如果尿急和日间尿频症状缓解，持续的遗尿则反映了 OAB症状的顽固性或遗尿症的多因子特性。

7.部分患者治疗后症状缓解明显，但对不良反应的耐受较差。

针对每一种情况，使用不同药物剂量，更换药物或联合其他药物治疗可以达到有效治疗效果，从而避免侵入性的检查和治疗。只有所有努力都尝试失败了，才考虑保守治疗和抗胆碱药物治疗是不成功的。

尿动力学检查

建议尿动力学评估和影像学检查应该作为专业评估内容。非手术治疗和药物治疗失败后这些方案可以应用于那些健康情况较差的OAB患者，以及因为症状影响到他或她的生活质量，从而考虑行进一步侵入性治疗干预的OAB患者。膀胱尿道镜检也可以作为选择。

参考文献～坎贝尔-沃尔什泌尿外科学、吴阶平泌尿外科学！