急性脑梗死，基层诊疗经验分享
病例信息
患者性别：女
患者年龄：80岁
主诉（家属代诉）：突发言语不清、左侧肢体活动障碍，加重5小时。
简要病史：
现病史：患者家属代诉患者5小时前，无明显诱因出现言语不清、左侧肢体活动障碍，随之意识丧失，不能言语，家属代诉当时发现患者双眼向一侧凝视，人事不省，对外界刺激无反应，急呼120送往xx县人民医院，行头颅MRI检查，结果提示“急性脑梗塞”，给予“注射用阿替普酶” 溶栓治疗，治疗过后患者处于昏迷状态，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无畏寒发热，但病情危重，建议入住ICI，家属商议后，决定转入我院维持治疗，遂由我院120车接回收住。门诊以 “脑血管意外”收住，发病以来，患者昏迷、精神极差、纳差，大小便失禁，体重无明显改变。既往患有“冠心病”病史多年，日常口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”治疗。既往患有“高血压病”病史多年，日常口服“吲达帕胺片”治疗，血压控制情况不详，血压峰值不详。
既往史：既往无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无献血史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史：出生生长于原籍，生活条件良好，无异地及疫区涉足史，无吸烟史，无饮酒史，无其它不良嗜好，生活习惯规律，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：适龄结婚，丈夫已故（死因不详），育3子3女，均体健。
家族史：父母去世，死因不详，同胞2人，1哥已故(病因脑血管病)，否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查：
入院生命体征：T：36.0℃、P：152次/分、R：22次/分、BP：188/133mmHg
专科检查：神经系统检查：深昏迷，GCS评分4分（重度），左侧上肢、左侧下肢肌力0级，左侧上肢肌张力3级、左侧下肢肌张力4级，右侧上肢、右侧下肢肌力4级，右侧上肢肌张力0级、右侧下肢肌张力2级，左侧病理征阳性（Babinski征+），右侧病理征阴性，生理反射丧失，脑膜刺激征（—），共济运动患者不能配合检查，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，双眼向右侧凝视。
辅助检查：
1、随机血糖：16.1mmol/L。
2、心电图：异位心律，心房颤动，ST-T异常改变（ST段压低大于0.05mv），提示：完全右束支阻满。
3、头颅MRI（外院）：1.右侧额项颞枕岛叶、右侧侧脑室旁、右侧基底节区急性期脑梗塞：2.双侧额项叶、双侧侧脑室旁、左侧基底节区、桥脑腔隙性脑梗死（部分软化）；3.双侧侧脑室旁白质脱髓鞘；4.老年性脑萎缩；5.蝶窦炎；6.脑MRA示：右侧颈内动脉版内段、双侧大脑中动脉及右侧椎动脉V4段未见明显显示，烟雾病待排；左侧颈内动脉虹吸段、基底动脉局限性狭窄；脑动脉硬化改变；7.请结合临床，建议随诊复查。
（这里没有图片很可惜）
检验结果：
临床诊断：
1、多发性脑梗死
2、 高血压病3级（极高危）
3、心房颤动
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
处理分析
治疗原则：
1、完善心电图、血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、 电解质、血凝等相关辅助检查，明确诊断，排除用药禁忌；2、盐酸拉贝洛尔，降压控制心率；3、依达拉奉注射液、吡拉西坦注射液、丹红注射液、注射用奥美拉唑钠，活血化瘀、扩张脑血管、改善微循环，改善脑梗死症状，抑制胃酸保护胃黏膜，预防应激性溃病；4、结合心电监护、吸氧，监测患者生命体征，提升血氧饱和度，减少因缺氧导致的脑细胞损書；5、其它及时对症支持治疗。
治疗经过：
因患者病情进展较快，虽然经过积极抗感染、活血化瘀、扩张脑血管、改善微循环，抑制胃酸保护胃黏膜，预防应激性溃疡，吸氧，减少因缺氧导致的脑细胞损害及对症支持治疗，但患者病情仍然危重，症状改善不明显，经过与患者家属沟通后，患者家属要求放弃治疗，办理自动出院。
出院当天的头颅CT
总结与讨论
患者出院当天下午查房，患者昏迷、精神差、饮食及睡眠差，大小便失禁。家属代诉“意识丧失、不能言语、肢体运动功能障碍、吞咽困难、饮水呛咳”症状较前无明显改善，另诉患者“呼吸急促”明显。查体：T:36.5℃、P：110次/分、R：22次/分，BP:160/98mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮吗音，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脙搏短绌，各瓣膜听诊末闻杂音。膜部平坦，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，听诊肠呜音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查较前无改善。余血糖监测结果回示：12:00 13. 40mmol/L、16:00 13. 1mmol/L。依据血糖监测结果，患者血糖较高，故临时给子长效胰岛素“甘精胰岛素10U ih”控制血糖。患者血压较高继续加用“甘露醇注射液”脱水降压。加用“清开灵注射液” 清热解毒，醒神开窍，辅助改善急性缺血性率中引起的偏瘫、神志不清症状。患者生命体征不平稳，为鉴别版内继发病变，急查头颅CT，结果回示：右侧大脑大面积脑梗死。结合复查结果考虑患者病情进展加重，导致呼吸急促。
因患者呼吸急促考虑病情进展，充分与家属沟通后家属决定放弃治疗。
急性脑梗死在临床上确实很棘手，特别是在基层医院条件比较差，处理起来更加困难，以上仅是个人在基层医院的诊疗经验，供大家参考，共同学习，大家如果有更好的治疗方案也可以在评论区讨论！
