肝硬化腹水诊疗指南

推荐意见1：肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。

推荐意见2：对新出现的腹水和 2、3 级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，SAAG ≥11g/L 的腹水提示为门静脉高压性（B，1）。

推荐意见3：疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和 /或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10 ~ 20 ml，并即刻送检（A，1）。

推荐意见 4：顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治疗＞1周或治疗性间断放腹水（4 000 ~5 000 ml/ 次）联合人血白蛋白（20 ~ 40g．次”d"）治疗2周， 腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B，1）。

推荐意见 5：复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。

推荐意见 6：乳廉性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平＞ 200 mg/dl （ 11.11 mmol/L），＜50 mg/dl 可排除诊断。

推荐意见7：血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数＞10000个 /mm°。

推荐意见8：螺内酯起始剂量 40 ~ 80 mg/d, 3~ 5d递增 40 mg/d，常规剂量上限为100 mg/d，最大剂量 400 mg/d；呋噻米起始剂量 20 ~ 40 mg/d, 3 5d递增 40 mg/d，常规剂量上限 80 mg/d，最大剂量 160 mg/d （B， 1）。

推荐意见9：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量 7.5~15 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，最大剂量 60 mg/d （ A， 1）。

推荐意见 10：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2 mg，12 h一次静脉缓慢推注（至少15 min） 或持续静脉滴注，有应答者持续应用5～7d；无应答者，可1-2 mg, 6h一次，或联合去甲肾上腺素0.5~3 mg/h。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。

推荐意见 11：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入4~6gd（B，1）；血钠低于 125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。

推荐意见 12：顽固型腹水治疗方案：①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②大量放腹水（4 000 ~ 5000ml •次”d）联合人血白蛋白（1000 ml 腹水4g）（B, 1）；③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先 TIPS 治疗（B，1）。

推荐意见 13：对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水（C，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。

推荐意见 14：血压、脉博正常的肝硬化腹水惠者，特别是顽固型腹水伴 AKI患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用 NSBBs （D， 2）。

推荐意见 15：乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS （C, 2）。

推荐意见 16：血性腹水且生命体征不稳定患者需 ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等（C，2）。

推荐意见 17：肝硬化胸水治疗原则同腹水；①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白（B，1）；③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行 TIPS 治疗等（B,1）。

推荐意见 18：积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期（A，1）。

推荐意见 19：肝硬化腹水患者如发热、腹部疼痛或压痛等或感染相关实验室检查异常，可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。

推荐意见 20：无近期应用阝-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度 SBP 患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。

推荐意见21：在医院环境和/ 或近期应用阝-内酰胺类抗菌药物的 SBP 患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。

推荐意见 22：腹水 PMN 计数＜250/mm°，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛应接受经验性抗感染治疗（B，1）。

推荐意见 23：重症 SBP 可联合使用抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物治疗（B，1）。

推荐意见 24：肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP 二级预防（B,1）。

推荐意见25：抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药菌和/或真茵性腹膜炎，真菌性腹膜炎可选择唑类或棘白菌素类等抗真菌药物（B，1）.

推荐意见 26：当血肌酐 48 h 内增加≥0.3 mg/dl，或从基线值增加≥ 50%，应诊断 AKI （A，1）。无论肾脏有无器质性损伤（蛋白尿/血尿 /超声提示肾脏异常），eGFR ＜ 60ml-min'（1.73 m？）持续3个月以上，可诊断 CKD（B, 2）。

推荐意见 27：HRS-AKI的诊断：（1）肝硬化合并腹水；（2）无休克；（3）符合 AKI的诊断标准；（4）停利尿药物补充白蛋白扩充血容量 48b无应答；（5）近期无肾毒性药物使用史；（6）无肾实质性损伤（A，1）

推荐意见 28: HRS-NAKI（包括 AKD 和CKD），除外HRS-AKI，肝硬化伴或不伴腹水；eGFR ≤ 60 ml • min".（1.73m？）"，没有其他器质性病变；Scr升高＜基线值50%。

推荐意见 29： HRS可应用特利加压素联合人血白蛋白（20 ~ 40 g/d），起始剂量1~2mg，每12 h一次；可逐步增加至最大剂量每4~6b2mg,3d。有效，可继续应用714 d。无效停用特利加压素或联合应用去甲肾上腺素（0.5~3.0 mg/h）。复发者可重复应用（A，1）.

推荐意见 30：血管收缩药物治疗无效且满足血液净化治疗标准的 HRS，可选择相关血液净化治疗（B，1）。推荐意见 31：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的 HRS-NAKI 可行 TIPS 治疗。HRS-AKI 应纳入肝移植计划（B，1）。