吸烟26包年的41岁女性呼吸困难，肺功能显示极重度阻塞性通气功能障碍，你会判断她是慢阻肺吗？

患者，女性，41岁。

主诉：进行性呼吸困难7年。

现病史：7年前开始出现进行性呼吸困难，特别是近半年来走平路100米需要休息。但没有咳嗽、咯痰，只是偶尔休息状态下有喘息。

既往史：在患者30岁开始出现间断发作荨麻疹、血管性水肿和关节痛。化验显示有自身免疫性溶血性贫血和ANA增高（滴度1:320），考虑是系统性红斑狼疮（SLE）。但是之后发现SLE的诊断并不完全符合。患者接受了2年的强的松联合静脉环磷酰胺冲击治疗。

个人史：吸烟26包年，但在这次入院前半年已戒烟。没有服用违禁药品。她在一个化工厂里的冷却塔工作，有可能接触到大量有机或无机化学品，因此她每年都要接受肺功能检查。

家族史：患者没有风湿结缔组织疾病和慢阻肺及哮喘家族史。

体格检查：患者的躯干和肢体均可见荨麻疹。桶状胸，呼吸音明显减弱，但没有听到罗音。其他系统检查未发现异常。

实验室检查：

生化：正常

补体：补体C3是310mg/L（正常780-1610mg/L），补体C4为100mg/L（正常160～470mg/L），C1q是22ugEq/ml（正常<4.4);

自身抗体：双链DNA和抗胰蛋白酶正常

胸部CT示双肺基底部全小叶肺气肿（见下图）：

肺功能显示极重度阻塞性通气功能障碍，FEV1是0.38L（14%预计值），FEV1/FVC为33%。患者近十年肺功能检查如下图，可见其肺功能经历了快速下降，每年平均下降340ml：

你的诊断是什么？你认为患者是慢阻肺吗？

处理和预后：继续使用免疫抑制剂治疗，但是4个月后发现右上叶后段有一个4cm的结节，但没淋巴结肿大。行CT引导下针吸穿刺活检显示低中分化的鳞状细胞癌。由于患者肺功能太差不能手术，因此给予化疗，但由于并发症患者在3个月后去世。

讨论：

上图 HUVS引起的葡萄膜炎

在合并有肺气肿的患者中，从荨麻疹发作到出现呼吸困难平均时间是4年。除了皮肤损伤的持续时间，提示荨麻疹可能与血管炎有关的表现包括脓疱转化、病变部位刺痛或灼烧感以及发现血补体下降。

考虑到HUVS的许多特征与其他血管性疾病有重叠，因此提出了排除标准，包括没有冷球蛋白血症、抗DNA抗体升高、C1酯酶抑制剂缺乏或遗传性补体缺乏。HUVS与SLE不同点在于因为HUVS不会累及肾脏，也没有针对DNA和其他核成分的抗体。

上图 HUVS和SLE临床表现有明显不同

本病还需要与单纯荨麻疹做区分，可见下表：

2.病理和发病机制

荨麻疹的活检病理表现为白细胞分裂性血管炎伴血管壁纤维蛋白样坏死。血管壁上可以看到嗜酸细胞、淋巴细胞、补体或免疫球蛋白沉积。由于本病的荨麻疹不是IgE介导的，所以给予抗组胺药是没有效果的。这类荨麻疹没有痒感，可以持续时间超过24 ~ 48小时。试图停用类固醇通常会导致病情反复。

HUVS与补体水平（C1q, C2, C3，和C4）降低有关，抗C1q沉淀物是直接针对C1q的胶原样区域，但C1q沉淀在本病发病机制中的意义仍不清楚。C1q沉淀物在本病中阳性率是80 ~ 100%，它们的存在可能与阻塞性通气功能障碍的发生有很大关系。在一份报告中，5例无C1q的患者中没有一例存在阻塞性通气功能障碍。

3.HUVS患者肺气肿特征

肺气肿发生在一半以上的HUVS患者中，尽管可能没有引起症状。HUVS相关的肺气肿可以早期发病(通常在30岁之前)，甚至有的患者在荨麻疹诊断后2年内有明显的临床症状。本案例中的患者肺功能（FEV1）下降速率几乎是正常人的20倍。当然，本患者有长期吸烟史，这也可能在一定程度上加速肺功能的下降。但是即使是不吸烟的患者，HUVS也仍然可能发生肺气肿。

HUVS相关的肺气肿影像上表现多为全小叶肺气肿，以两下肺为主。

虽然HUVS的肺气肿发病机制目前还不清楚，人们提出了几种假设。首先，C1q沉淀物可能与肺泡表面蛋白的胶原样区域结合。这两者结合在一起会促发肺毛细血管和小静脉的血管炎，有助于阻塞性肺病的发展；其次，在HUVS的血管病变中会过度表达中性粒细胞弹性蛋白酶，可以水解分解补体蛋白和结缔组织成分。

4.治疗

以往，皮质类固醇一直是治疗HUVS的主要药物，其他免疫抑制药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨苯砜、利妥昔单抗、羟氯喹和霉酚酸盐的使用也有一定疗效。目前一线治疗已改成羟氯喹。

荨麻疹的消退可能与血清补体水平的正常化有关。

大多数荨麻疹血管炎病例都是特发性的，但是也可能继发于SLE，干燥综合征，混合性冷球蛋白血症和各种恶性肿瘤。恶性肿瘤中，鼻咽癌、弥漫性大b细胞淋巴瘤、肾癌、结肠癌、骨髓瘤都曾经报道过。不过，这位患者患有肺癌可能是与其长期吸烟有关。

最后，本病的小结如下图。