病例逆转舌部病变，实现持续 CR！一例 MM 伴 AL 淀粉样变患者诊疗精析丨市「例」派

* 该内容由钟玉萍教授提供

多发性骨髓瘤（ＭＭ）是一种浆细胞异常增殖的血液系统恶性肿瘤，可引起贫血、肾功能不全、溶骨性损害及高钙血症的典型 CRAB 症状以及一些不典型并发症，如轻链（AL）型淀粉样变性。据报道，12%～15% 的 MM 患者在初次诊断或病程后期会出现 AL，但高达 30% 的患者在皮下脂肪、骨髓、心脏、肝脏和肾脏等其他重要器官的活检中出现亚临床 AL 型淀粉样蛋白沉积。AL 型淀粉样变性与 MM 并存的患者预后较差，中位生存期（OS）仅 1.1 年 ^[1]。一直以来，如何提升这类患者的疗效、改善患者的生存结局仍是 MM 临床管理面临的一大挑战。

本期将分享一例青岛市立医院 MM 合并淀粉样变性患者治疗案例，并邀请到青岛市立医院钟玉萍教授对该病例的诊疗过程进行深入点评，以期为这类患者的临床治疗实践带来启示。

逆转舌部病变，实现持续 CR

患者基本信息

女性患者，55 岁，主诉「口周、舌头、左眼周发生丘疹、结节半年余」就诊。

患者关键检查结果

➊ 血常规和血生化结果

➋ 血尿蛋白检查

➌ 骨髓检查

➍ FISH 及染色体核型分析

未检测到异常，正常核型。

➎ 影像学检查

全身 MRI/DWI 检查显示：胸腰椎退行性变，无髓外浆细胞病。（图 1）

图 1 患者 MRI/DWI 检查结果

❻ 舌体活检

疾病诊断

1. 多发性骨髓瘤

2. 继发性淀粉样变

3. 肺结节

4. 腰椎间盘突出

诊疗经过及疗效评估

2022.9～2022.10

采用 VRd（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）方案，治疗 2 个周期。复查尿轻链 LAM：353 mg/L，24 小时尿轻链定量：635.4 mg/24 h，疗效欠佳。

2022.9～2022.10

考虑患者合并淀粉样变性，VRd 方案疗效不足，予调整为 DVd（达雷妥尤单抗 *+硼替佐米+地塞米松）方案治疗 4 周期。经 2 周期治疗后，复查尿免疫固定电泳：阳性；24 小时尿轻链定量：69.8 mg/24 h，疗效评估：VGPR。4 周期治疗后 24 小时尿轻链定量降至 32 mg/24 h，疗效评估维持 VGPR。

2023.3-至今

2023 年 3 月经动员后行外周血造血干细胞采集，并于 2023 年 4 月行自体干细胞移植（ASCT）。后续予以 Dd 方案维持治疗 22 周期，患者经治疗后舌部症状显著改善，疗效评估达到 CR，并维持疗效至今。持续治疗期间无重要不良事件（AE）发生，常规 AE 通过管理得到控制。

患者经持续治疗前后舌部症状改变

钟玉萍教授：规范化持续治疗改善 MM 合并淀粉样变性患者症状，实现长期 CR

▍MM 合并淀粉样变性生存预后差，早期有效诊治管理至关重要

继发淀粉样变性是 MM 常见表现之一 ^[2]，数据显示 MM 合并 AL 型淀粉样变性的发病率约 10%～15%，其中，20% 的患者会出现舌部症状 ^[3]。AL 型淀粉样蛋白沉积是 MM 的独立预后因素，MM 合并 AL 型淀粉样变性患者的生存往往较差，平均 OS 仅 12～15 个月 ^[4]。这类患者的预后主要取决于患者的治疗反应和疾病进展，MM 具有多器官受累，临床表现复杂，误诊、漏诊极大地影响了患者的生存时间，因此，针对 MM 及其合并症的早期诊治管理至关重要，建议在 MM 中常规进行淀粉样变筛查 ^[4,5]。该病例为中老年女性患者，首发症状即为舌、口周、眼周等部位淀粉样变症状，结合体格检查、实验室检查及软组织活检明确系统性轻链型淀粉样变诊断；在初步诊断基础上完善 MM 检查，明确诊断为 MM 合并 AL 型淀粉样变性。该病例提示在临床诊断时应重视全身系统疾病在非特异性器官病变上的改变，同时应警惕多种全身疾病合并发生的可能，树立临床诊治的全局意识和系统性思维，以做到精确诊断，从而指导临床规范化治疗。

▍规范化持续治疗助力 MM 合并继发性淀粉样变性实现快速、持续、深度缓解

目前针对 MM 合并继发性淀粉样变性的治疗在于重点在于对 MM 的治疗，患者的预后取决于治疗方案阻止单克隆 Ig 轻链产生以及阻止和逆转终末器官损害的潜能 ^[4]。根据国内指南推荐，经有效诱导治疗后联合 ASCT 是新诊断 MM 首选治疗方案，目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，为达到更好的诱导后疗效，尤其 MRD 转阴率，可考虑达雷妥尤单抗为基础（D-base）的联合方案 ^[2]。该患者明确诊断后在诱导期间采用 VRd 方案疗效欠佳，予以调整为 D-base 方案治疗 4 周期，并于第 2 周期达 VGPR。在完成 ASCT 后继续 D-base 方案低剂量维持治疗长达 22 周期，实现长期 CR。

▍ 22 周期规范化治疗安全有效，为患者带来生存获益

MM 目前仍是无法治愈的疾病，其长期治疗的主要目标是延长疾病控制时间并改善无进展生存（PFS）和 OS，并抑制克隆演变 ^[6]。2021 年 IMW 会议讨论中指出对于适合和不适合移植的新诊断 MM 患者，持续治疗改善 PFS^[7]。该患者在长期持续规范化维持治疗 22 周期后，持续保持 CR，且未报告明显不良反应，提示规范化持续治疗有助于 MM 合并继发性淀粉样变性患者的长期、深度持续缓解。此外，在治疗团队规范化患者管理体系下，通过专业照护，患者症状改善显著，治疗期间整体安全性良好。

参考文献

[1] 刘咏，尤红英，颜灵芝, 等. 合并轻链型淀粉样变性的初诊多发性骨髓瘤患者临床回顾性分析. 中华血液学杂志，2022，43(04):330-335.

[2] 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年修订）[J] . 中华内科杂志, 2022, 61(5) :480-487. 

[3] 董磊，李雪梅，杨芳，等. 多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性长期随访 1 例报告 [J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（4）：509-512.

[4] 孔垂秀. 多发性骨髓瘤合并免疫球蛋白轻链型淀粉样变性的诊治进展. 国际输血及血液学杂志，2014，37(03):246-250.

[5] 刘仕源. 以舌淀粉样变为单一表现的多发性骨髓瘤 1 例. 中国临床案例成果数据库，2022，04(01):E02491-E02491.

[6] Dimopoulos MA, et al. Developments in continuous therapy and maintenance treatment approaches for patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood Cancer J. 2020 Feb 13;10(2):17.

[7] Erin Surette. Continuous versus fixed duration therapy in multiple myeloma: The great debate.18th IMW. Nov 26, 2021. Virtua.

*达雷妥尤单抗注射液获批适应症包括：

（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。

（2）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗

既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。

（3）单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。

声明：本文病例仅供医疗卫生等专业人士参考

审批码：CP-463536

Approved Date: 2024-07-08