病例肾病患者，突发昏迷，真有种按倒葫芦起了瓢的感慨

病例信息

护士晚交接班遇到紧急情况：肾病患者，突发昏迷，紧急呼叫医生，查看患者：呼之不应，昏迷状态，颈动脉搏动有力，双侧瞳孔不等大，右侧5mm，左侧3.5mm，光反射迟钝，叹气样呼吸，双肺呼吸音对称，心电监护示窦性心律，HR78bpm，律齐，SPO2 95-98%，双侧巴氏征阳性。

患者昏迷原因：①大面积脑梗死？该例患者存在重度低蛋白血症，严重的高脂血症，下床小便随之出现昏迷呼之不应，有出现大面积脑梗死危险因素，但患者突发昏迷，随之出现脑疝表现，这与大面积脑梗塞引发的脑水肿、继而出现脑疝时间不符合。

②大量脑出血？患者虽然平素血压控制尚可，但病人突然出现昏迷，且伴随脑疝表现，发病时血压突然升高，且巴氏征阳性，支持大量脑出血所致，如需证实，需要急症颅脑CT确诊。

③大面积肺栓塞？重度低蛋白血症、高脂血症，下床小便后突发呼之不应，需考虑到是否存在大面积肺栓塞表现，由肺动脉主干闭塞诱发的突然昏迷也有发生，但是肺动脉主干闭塞，会有胸痛、呼吸困难，氧饱和度进行性下降，血气分析提示低通气状态。此种情况不伴随脑疝的发生。

④低血糖？不典型患者，尤其是周围神经浩劫的情况下，可能会有突发昏迷为主要临床表现的低血糖反应。但低血糖不会引发瞳孔不等大，也不会有巴氏征阳性的问题。

回顾下患者病历情况：确诊肾病综合征 MN18年，先后应用激素、环磷酰胺、他克莫司等药物治疗，病情反反复复，病情控制差，逐渐出现顽固性水肿、胸腔积液、腹腔积液。 “双侧股骨头坏死”病史10余年，腰椎骨折、腰椎间盘突出病史5年余，甲状腺功能减退病史5年余，高血压病史多年，血压控制可，慢性胃炎多年。

处理分析

患者突发昏迷，叹气样呼吸，备好球囊简易呼吸器，充好氧气袋，紧急完善颅脑CT，检查完因氧饱和度进行性下降，紧急给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予重症监护，营养支持，酌情考虑止血药物，因患者病史长，病情复杂，病情危重，于今晨病情呈现进行性下降，家属要求带口气回家，自动出院。

总结与讨论

依据指南，积极给予抗凝治疗，对症处理，因顽固性低蛋白血症，大量蛋白尿，高脂血症，大量胸腔积液、腹腔积液，给予低分子肝素4000u ih qd，患者虽有高血压病史，但血压控制蛮可以的，抗凝是为了防血栓，防肺栓塞等不良事件，谁曾想到血压控制基本达标情况下，突发脑出血，进而威胁生命的情况发生。@论坛助手 @xiaospring