抗风湿药物胃肠道损伤管理中国专家共识（2024版）

【摘要】风湿免疫病患者在接受抗风湿药物治疗过程中可能出现一系列不良反应，其中胃肠道损伤较为常见。由抗风湿药物引起的胃肠道损伤不仅危害患者健康，而且显著增加了医疗费用。为了使临床医生科学、规范地管理抗风湿药物相关的胃肠道损伤，本共识团队通过对常用抗风湿药物相关胃肠道不良事件及防治方法进行文献检素、文献质量评价，基于循证医学证据制定了（抗风湿药物胃肠道损伤管理中国专家共识》。该共识包括总则的3条陈述和细则的12 条推荐意见，提出了风湿免疫病对胃肠道的影响及其表现，抗风湿药物引起胃肠道损伤的机制，风湿免疫病患者服用抗风湿药：OCR工具方的危险因素，以及抗风湿药物相关胃肠道损伤的防治方法，用于指导临床实践。

陈述 1：风湿免疫病患者易出现胃肠道损伤，与原发病本身和（或）治疗药物两方面相关，应关注这些胃肠道损伤并进行相应的评估和管理。

陈述 2 ：多种风湿免疫病可以累及消化道，且表现多样，需要与药源性消化道损伤相鉴别。

陈述3：对风湿免疫病患者胃肠道损伤的管理需要风湿免疫科、消化科、胃肠外科、影像科、病理科等多学科合作。若出现胃肠道症状，需要进行相应检查，治疗药物和疗程应该根据胃肠道损伤的病因、部位和严重程度等多方面确定。

2、细则

推荐意见1：使用 NSAIDs 需关注药物可能引起的胃肠道损伤，尤其服药后的最初3个月。损伤包括胃黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等上消化道表现，以及小肠黏膜糜烂或溃疡等下消化道表现（1A）。

推荐意见2：为减少 NSAIDs 相关的胃肠道损伤，应尽量避免长期、大剂量使用，以及不同NSAIDs 的联合使用。一旦确诊为 NSAIDs 相关的胃肠道损伤，应尽可能停用 NSAIDS。因原发病需要不能停用者，可更换为选择性 COX-2 抑制剂或者联用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）或黏膜保护剂（1A）。

推荐意见3：使用 NSAIDs 前需要评估患者的胃肠道损伤风险。胃肠道损伤的危险因素包括年龄＞60岁、大剂量 NSAIDs 使用、联合用药（同时使用小剂量阿司匹林、GC或抗凝剂）、既往消化道溃疡病史、共存疾病（尤其是心血管疾病、肾脏疾病等）、幽门螺杆菌感染及吸烟等。可依据危险因素情况对风湿免疫病胃肠道损伤进行危险分层：高危，既往有溃疡病史，尤其是溃疡病出血史或多个（>2个）危险因素；中危，1~2个危险因素；低危，无危险因素（1B）。

推荐意见4：针对风湿免疫病患者，应根据胃肠道损伤的危险分层给予治疗方案：高危者，建议停用NSAIDs；若无法停用，可更换为选择性 COX-2抑制剂联用 PPI，必要时可以PPI 联用黏膜保护剂。中危者，建议应用选择性 COX-2 抑制剂，或传统NSAIDs 联用黏膜保护剂（1A）。

推荐意见5：所有 NSAIDs 均可通过各种局部或全身、直接或间接作用引起全消化道黏膜损伤，包括小肠和结肠黏膜。黏膜保护剂对上消化道黏膜均有保护作用，部分内源性黏膜保护剂对 NSAIDs 导致的小肠黏膜损伤有保护作用（1A）。

推荐意见 6：使用 GC需关注药物可能引起的胃肠道损伤，长期大剂量服用 GC 导致胃肠道溃疡的风险更高（2B）。

推荐意见 7：GC 相关消化道溃疡的危险因素包括消化道溃疡病史、重度吸烟者、重度饮酒者、年龄>65 岁、GC与 NSAIDs 联合用药、服用过其他增加消化道溃疡风险的药物（如双膦酸盐（2B）。

推荐意见 8 ：长期大剂量使用 GC ，或者联用NSAIDs 时需要关注可能的不良反应，若出现胃肠道损伤症状，需要重新评估风险，可做胃肠镜、胶囊内镜、粪便隐血试验、钙卫蛋白检测等。大剂量使用GC 时建议加用 PPI 或者黏膜保护剂，非大剂量使用 GC但合并其他危险因素，建议权衡利弊，选择性使用 PPI 或者黏膜保护剂。黏膜保护剂对大剂量GC 引起的胃肠道损伤具有保护作用（2B）。

推荐意见9：使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司等）时需关注药物引起的胃肠道反应（如恶心、腹痛、腹泻等）。MTX的不良反应大多数呈现剂量依赖性（1A）。

推荐意见 10：为了减少胃肠道症状，使用包括MTX 在内的免疫抑制剂时建议采用逐渐递增剂量。服用 MTX 的患者应补充叶酸，若出现胃肠道反应，建议减少剂量或转换为皮下注射的给药方式。若出现胃肠道症状，建议给予黏膜保护剂，同时对症治疗（1A）。

推荐意见11：靶向合成 DMARDS 和生物DMARDs 的消化道安全性优于传统合成DMARDs，但个别靶向合成 DMARDs 和生物DMARDs（如工-6 受体抑制剂和亚-17抑制剂）也会出现药物所致的消化道损伤，需要关注。有憩室炎或憩室炎病史的风湿免疫病患者应慎用靶向合成DMARDs 和生物 DMARDs（2B）。

推荐意见 12：使用双膦酸盐需关注药物引起的消化道不良反应，主要有食管糜烂、恶心呕吐、消化道溃疡、口腔溃疡等。服药后 30 min 内应注意保持身体立位。黏膜保护剂可以预防双膦酸盐所致的胃肠道黏膜损伤（2B）。