病例除颤50次的电风暴

病例信息

120代诉患者自觉不适拨打了120，转运途中出现了昏迷抽搐（考虑阿斯发作），随车急救人员考虑室颤，给予电除颤一次、肾上腺素1支静推后恢复自主心律，急送我院抢救室。

入院查体查体：血压64/45mmHg，监护示阵发性室速，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反应灵敏，双侧巴宾斯基阳性。 

处理分析

立即（7-30 ，03：30）予心电监护、 吸氧 、气管插管、呼吸机辅助呼吸，请心内科会诊，心电监护示室颤，立即予电除颤 200J非同步，后患者多次发作性室速室颤，给予除颤后恢复自主心律，止第二早晨交班共除颤17次（200J 2次，其余15次300J）。

入院时

03：40化验：血常规示白细胞15.15↑（3.5-9.5）， 中性粒31.5% ，淋巴61.7%↑ ，凝血示D二聚体 3.45mg/L ↑纤维蛋白讲解产物6.14mg/L↑，血气PH7.18↓二氧化碳分压30.8mmHg ↓阴离子间歇25mmol/L（10-14）↓,血钙1mmol/L(1.15-1.33)血钾2.8↓乳酸12.1↑ 葡萄糖16.6 。肌钙蛋白T 0.011，B型钠尿肽前体测定81，肌酸激酶同工酶0.74，肌红蛋白236.1↑。

予利多卡因持续微泵控制心律，去甲肾控制血压，补钾补钙补镁，咪达唑仑镇静，碳酸氢钠静滴。电话跟家属沟通病情。

半小时后复查血气

半小时后再次复查血气

血气结果显示氧饱和度正常，酸碱纠正PH正常，电解质低钾低钠低钙也逐渐纠正，但患者一直在发室速室颤，一直到第二天早晨八点交班共除颤17次。

除颤记录图

第二天早晨复查血：

血气结果显示氧饱和度正常，酸碱纠正PH正常，电解质低钾低钠低钙也逐渐纠正，但患者一直在发室速室颤，一直到第二天早晨八点交班共除颤17次。

第二天早晨复查血：这时肌钙蛋白较前上升，为了排除心梗半小1小时候复查心肌酶肌红蛋白896.5，但肌钙蛋白T0.224无变化明显，而且CKMB一直不高，根据心肌酶和心电图，排除心梗，考虑离子通道疾病导致电风暴。这时候血钾补到4.0了，所以停用利多卡因改为胺碘酮微泵，最长有一个半小时没发作，现在低剂量去甲肾维持下（12mg 配50ml 4ml/h)血也稳定了，但后又频繁发作约1分钟2-3次，考虑到感电风暴 加上了艾司洛尔抑制交感。从小剂量20ml/h毫无作用，还是频繁发甚至1分钟两三次。并继续硫酸镁静滴。

13：00滴速翻倍（40ml/h）后发作频率下来了。

这个过程中患者力月西镇静很快就醒，效果差，换用了丙泊酚镇静，即使完全镇静仍然是频发室速室颤。

晚上家属来了，沟通病情后，晚上10点开始尝试去甲肾 艾司洛尔 逐渐减量待到次日早晨去甲肾已经彻底停用，艾司洛尔小剂量应用。

考虑患者目前生命体征稳定，排除心梗，需要进一步明确是否离子通道疾病，后期可能要装ICD，转上级进一步专科治疗了。

总结与讨论

1.病因，ACS？离子通道？脑血管病？病人曾因为晕厥到神经内科住院的，6.29号住院 当时查了一圈，脑血管没问题，也排除癫痫发作，动态心电图提示多源室早而且有R ON T，明确是心源性晕厥。

2. 电风暴用药 及其他治疗措施？

3.镇静后患者仍频发室速室颤？镇静没有抑制交感？

4. 用药比较：习惯用可达龙，外科也是习惯用，只要心跳快了就用。禁忌用的：甲状腺 低血钾 QTC延长。可达龙用药本身在低血钾 QTC延长会引起尖端扭转室速 而且起效慢代谢时间长，对于危重病人 内环境紊乱 易发生室速，不建议用，而且用了之后代谢慢 一旦发生低血压 心率慢下去， 难纠正 没有机会。

艾司洛尔， 起效快 代谢快 （时间）适合危重病人。抢救病人要起效快，慢慢起效等起效了病人可能不在了，而且要代谢快，病人情况多变，可能随时出现心跳又慢了血压又低了，最好停用抗心律失常药物立即就代谢完了，所以艾司洛尔较可达龙更适用于危重病人的快速型心律失常 。但是有禁忌症：心衰 合并传导阻滞 逐渐停药

5. 反复除颤的影响。

6. 去甲肾上腺素与艾司洛尔对β受体一个激动一个抵抗，去甲肾上腺素走速在0.4ug/kg/min内时，以兴奋β为主。