肺栓塞（个人总结）

肺栓塞

● 肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即肺血栓栓塞症。

● 早期死亡风险分为高危、中危、低危

● 临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；

● 根据是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常，将中危患者分为中高危及中低危

肺栓塞——急性溶栓

● 识别是否高危患者

● 临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；

● 内科学：高危PTE病人：明显呼吸困难、低氧血症、胸痛

● 其余PESI评分

● 是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常，将中危患者分为中高危及中低危

● 溶栓窗口

● 内科学：14天以内

● 指南

● 1.急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好

● 2.对于有症状的急性肺栓塞患者在6一14 d溶栓治疗仍有一定作用。

● 适应症：

● 对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。

● 推荐对中高危有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者行溶栓治疗

● 禁忌症

● 绝对

● 出血性卒中

● 3～6个月缺血性卒中

● 已知的结构性脑血管疾病(如动静脉畸形)或恶性颅内肿瘤

● 近3周内重大外伤、手术或头部外伤

● 疑似主动脉夹层

● 1个月内消化道出血

● 已知的高出血风险。

● 相对

● 年龄≥75岁

● 6个月短暂性脑缺血发作(TIA)发作

● 应用口服抗凝药

● 妊娠或分娩后l周

● 不能压迫止血部位的血管穿刺

● 近期曾行心肺复苏

● 难以控制的高血压(收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg)

● 严重肝功能不全

● 感染性心内膜炎

● 活动性溃疡

● 溶栓药物选择【内科学】

● 尿激酶方案1：20000U/KG 泵入/静脉滴入2h 方案

● 尿激酶方案2：负荷量：4400U/kg 静脉注射/泵入 10min——2200u/（kg·h）静脉滴入12h

● 链激酶方案：1.提前注射苯海拉明或地塞米松（预防过敏）——负荷量250000u 静脉注射 30 min——1000000u/h 静脉滴入12-24h【6月内，不可重复使用】

● rt—Pa【阿替普酶】：50mg 静脉滴入 2h；

● 亚段肺栓塞(subsegmental pulmonary embolism，SSPE)

● ssPE是指5级及以下肺动脉血管的栓塞，临床可以无任何症状，或轻微症状，或由肺梗死导致的胸膜炎胸痛。其中无任何症状的肺栓塞通常在由于其他原因进行影像学检查时发现，可称为偶发性亚段肺栓塞(incidental SSPE)。

● 抗凝指征

● 推荐意见1：对于高或中度急性肺栓塞临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。(I c)

● 推荐意见2：所有明确诊断为急性肺栓塞(亚段肺栓塞ssPE除外)且无抗凝禁忌证，需立即开始抗凝治疗。(I c)

● 推荐意见3：亚段肺栓塞（ssPE），且无下肢近端DVT患者，伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察(Ⅱc)，而对于ssPE伴高VTE再发风险的患者，建议进行抗凝治疗。(ⅡC)

● 抗凝药物

● 抗凝方案推荐

● 对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予uFH【普通肝素】抗凝治疗。(I C)

● 对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予LMwH【低分子肝素】或璜达肝癸钠抗凝治疗。(I A)

● 对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以利伐沙班(15 mg每天两次，持续治疗3周后改为20 mg每天一次 )替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。(I B)

● 其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用

● 对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以达比加群(150 mg每天两次，对于年龄>80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为110 mg每天两次)替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。(I B)

● 对于有严重肾功能不全肺栓塞患者，不推荐使用新型口服抗凝药。(ⅢA)

● 药物相关

● LMwH【低分子肝素钠】、璜达肝癸钠抗凝疗效优于UFH【普通肝素】，发生大出血、肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。

● UFH【普通肝素】具有半衰期短、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注治疗以及严重肾功能不全[肌酐清除率(crCl)<30 mI／min]或重度肥胖患者

● 剂量推荐

● ① uFH【普通肝素】

● 首先给予负荷剂量2000～5000 Iu或80 Iu／kg静脉注射，继之以18 lU／(kg·h)持续静脉滴注。在初始24 h内需每4—6 h测定活化的部分凝血酶原时间(APTT)一次，并根据APTT调整uFH的剂量，每次调整剂量后3 h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1．5—2．5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定APTT一次。应用UFH可能会引起HIT，在使用第3—5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用uFH，应在第7～lO天和第14天复查血小板计数，uFH使用2周后则较少出现HIT。

● ②LMwH【低分子肝素】

● 按照体质量给药，无需监测，但在妊娠期间需定期监测抗xa因子活性。

● ③璜达肝癸钠

● 体质量<50 kg患者5 mg每天一次

● 体质量50一100 kg患者7．5 mg每天一次

● 体质量>100 kg患者lo mg每天一次。

● ④维生素K拮抗剂：华法林

● 初始剂量为l一3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和高出血风险患者，初始剂量还可适当降低。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日，通常需重叠治疗5 d以上，当INR达到目标范围(2．O～3．0)并持续2 d以上时，停用UFH、LMwH或璜达肝癸钠。

● 在肺栓塞不合并恶性肿瘤且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝(3个月)推荐应用达比加群、利伐沙班。(ⅡB)；对于合并恶性肿瘤的患者，推荐应用LMWH作为长期抗凝药

● 利伐沙班：血因子Xa抑制

● 达比加群：凝血因子Ⅱa抑制剂

● 抗凝治疗疗程

● 急性肺栓塞患者应接受至少3个月抗凝治疗。

● 3个月停止抗凝治疗或延长抗凝治疗主要取决于VTE复发风险，其次是出血风险和患者偏好。

● 如果VTE复发风险高，出血风险为低中度，通常选择延长抗凝治疗；

● 如果VTE复发风险低，而出血风险高，则通常在3个月时停止抗凝治疗

● VET复发评估风险

● ①既往有一次以上VTE发作；

● ②抗磷脂抗体综合征；

● ③遗传性血栓形成倾向；

● ④近端静脉残余血栓；

● ⑤出院时超声心动图检查提示持续性右心功能障碍。

● 维生素K拮抗剂停用1个月后D一二聚体阴性，预示VTE不易复发。

● 恶性肿瘤患者在首次发生肺栓塞后即应进行延长抗凝治疗【IIB】

● 推荐意见

● 有明确诱发因素(如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)的急性肺栓塞患者

● 建议抗凝治疗3个月优于短期、延长、长期抗凝治疗

● 对于无明显诱因首次发生肺栓塞

● 伴有低一中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(ⅡB)；

● 伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗(I B)。

● 对于无明显诱因的复发肺栓塞

● 伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(IB)；

● 伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(ⅡB)；

● 伴有重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗(ⅡB)

若有侵权，立即删除；文章总结于《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》