内脏器质性病变如何导致肩部疼痛？

吉本斯认为物理治疗师们必须拥有关于内科疾病临床表现和症状鉴别诊断的能力。在最初的病史收集中，物理治疗师必须通过恰当的问诊来获得正确诊断。鉴别诊断疼痛来源于肌肉骨骼问题，还是内脏器质性问题

吉本斯在牛津大学的诊所进行肩关节高级课程讲授，发现每当说到肩痛和上肢疼痛鉴别诊断时，他常常发现许多物理治疗师对于除了肩周炎以外的身体其他结构和重要脏器病变可能是导致患者目前肩关节症状的潜在因素的相关的知识知之甚少。

约翰·吉本斯（英）

内脏器质性病变所带来的牵扯痛，以心肌梗死为例子。患者除了会感到胸廓中部的剧烈疼痛，大多数患者也会描述在其他区域有强烈的不适感，其包括了：胸椎中段、腹部、左臂、手，甚至是左脸颊和下颚。

但为什么内脏处的神经平常不会让我们感到内脏的“触觉”？

内脏处的神经平常不会让我们感到内脏的“触觉”，主要是因为：

①内脏感觉传入途径比较分散，即一个脏器的感觉纤维经过多个节段的脊神经进入中枢，而一条脊神经又包含来自几个脏器的感觉纤维，因此内脏感不如躯体感觉确切，内脏感觉往往是弥散的，定位不够准确，如消化道痉挛性收缩引起的疼痛，但饥饿、口渴等特征性感觉除外。

②内脏感觉纤维数目较少，其中以细纤维占多数，痛阈较高，对于一般强度的刺激不产生意识感觉。

对于内脏的感觉有两种通路，一种是嗅觉和味觉的感觉通路（特殊内脏感觉传导路径），另一种是除嗅觉和味觉外的所有心脏、血管、腺体和内脏感觉的传导路径（一般内脏感觉传导路径）。特殊内脏感觉传导路径对特定的化学刺激（如气味分子）和物理刺激（如食物的味道）非常敏感。一般内脏感觉传导路径对炎症、牵拉、膨胀、缺血等刺激较为敏感，但对切割等物理刺激不敏感。整体而言，一般内脏感觉传导路径的敏感性相对较低，内脏感觉神经纤维数量较少，细纤维占多数，痛阈较高。综上所述，内脏处的神经平常不会让我们感到内脏的“触觉”，主要是因为内脏感觉神经的传导机制与躯体感觉神经有所不同，内脏感觉纤维数目少，以及内脏感觉的弥散性和高痛阈特性。

现在让我们看看胆囊病变是如何导致右肩部疼痛的：

一、根据人体人体发育学，胎儿在母体子宫内成长，胆囊最初可能起源于右肩毗邻的区域，随着发育胆囊自然下降至肝脏的下面。某种程度上，胆囊如果发生炎症，可以会“唤醒”胎儿时期胆囊位置的记忆，继而疼痛表现在右肩。

但是吉本斯更倾向于第二个过程

二、胆囊邻近膈神经，并于之相关：神经系统因受到刺激而被激活，随后传递信号至颈3-5水平的神经起始区域。如果你看看神经系统皮节图，特别是颈4颈5。

膈肌的牵扯痛通常出现肩胛骨上附近、肩胛骨冈上窝，以及斜方肌上方都可以感受到。当胆囊炎患者咳嗽、打喷嚏或者深吸气时，疼痛会加重。

触诊在在右侧肋骨下缘下方一小块区域，尤其是患者吸气时出现反跳痛，是胆囊炎阳性的表现。需注意在左侧腹部进行同样操作而无痛时。这被称为墨菲征阳性。

肝脏与胆囊和胆总管相连，如果肝脏会发生肝硬化、肿瘤和肝炎等疾病，这些脏器病变在骨骼肌肉系统障碍中同样表现在右肩、右上斜方肌、胸椎、右侧肩胛骨以及腹部右上象限。

支配肝、胆系统的交感神经纤维、通过内脏神经丛和腹腔神经相连（交感神经纤维与食管干连接在一起）。肝脏如果发生肝硬化、肿瘤、肝炎等疾病，肝脏又与胆囊和胆总管相连，内脏神经与膈神经突触相连，疼痛通过神经中枢再传递至周围神经及相关皮节区，从而引发右肩区域的疼痛。这些脏器病变在骨骼肌肉系统障碍中通常表现在右肩、躯干右方斜方肌、胸椎、肩胛骨区域以及腹部右上象限疼痛。

尤其肝脏是胃癌、肺癌、胰腺癌及乳腺癌等癌症常见转移部位。首诊医师和治疗师要详细收集病史，仔细观察患者的躯干和整体健康情况。而且要适当扩大问诊的范围。

与肝胆水平相当的脾脏，脾损伤或者发生破裂也可引发肩部疼痛，但是是在左肩。左肩痛的产生机制与肝胆相同，脾脏与左侧膈神经相近。

如果患者腹部左上象限有外伤史，且出现左肩疼痛，同时肩关节还可以全范围活动。应当对患者评估克尔征：

克尔征是指因腹腔内出血、血液刺激横膈的神经，从而造成左肩部出现放射性疼痛的一种疾病。该体征是腹腔内出血的一个重要临床体征。患者可出现剧烈的疼痛，通常在患者取仰卧位或头部较低的情况下发生。这种体位增加了游离血液或血凝块与左侧膈肌的接触，从而刺激膈神经而引发疼痛。最常见的类型就是脾脏破裂。

上腹部中线和上腹部及右肩上疼痛，还可能来自胃、小肠。疼痛传入神经纤维可能来源于迷走神经和食管丛相连，食管丛下方继续与迷走神经相连。以及：脾胃通过经络的相互侧支，形成一种内外关系。胃负责接收，脾脏负责运输。

美国放射学医生Henry Pancoast描述了一种称为肺尖肿瘤的肺癌。其主要特征是肿瘤位于肺部最顶端，肺癌与臂丛神经的下干和锁骨下动脉相关。当肿瘤病情恶化，可能出现胸廓出口综合征类似情况，因此患者会出现肩部、腋窝、肩胛骨、手臂和手掌的疼痛，以及手掌和手臂肌肉萎缩、无力。

肺尖肿瘤可能不会出现肺癌的常见症状：呼吸急促、咯血和持续性咳嗽。但典型肺尖肿瘤晚期，由于压迫交感神经节会引起霍纳综合征：眼睑下垂、瞳孔收缩、一侧面部无汗。

同时还会出现癌症成常见症状：不明原因体重下降、食欲减退、疲劳、睡眠障碍、胸闷。