病例【规培病例诊疗分析】跟骨骨折的治疗

发布于 2024-08-04 · 浏览 5287 · IP 四川四川

病例信息

患者中年女性

主诉：重物砸伤致右足疼痛流血5+小时

现病史：患者于5+小时前因在工地上干活时不慎被重物砸伤右大腿、右足背致右大腿皮肤淤青，右足剧烈疼痛，内侧皮肤破裂，流血，踝关节活动疼痛受限。无意识障碍，无头晕头痛、胸闷胸痛、腹痛腹胀等不适。当即入资中当地医院行包扎后急诊送入我院就诊，行X线检查、CT重建提示右跟骨粉碎骨折，移位，楔骨骨折。门诊以“跟骨骨折”入院。

专科情况

右足肿胀，淤青严重，内侧足弓处可见一开放性撕脱创面，长约10cm，皮缘不齐，成“7”型，皮缘挫伤。压痛，探及伤口与跟骨相通。可见泥沙污染物，创面渗血，整个足背皮肤与皮下组织分离，其内积血。局部压痛、触痛明显。踝关节正前方皮肤挫擦伤，皮肤颜色暗紫色。足背外缘可见一个1cm大小破裂伤。足背无明显麻木，踝关节活动障碍。右足趾关节活动受限，足背动脉、胫后动脉可触及，末梢血供可。

实验室及辅助检查

我院x线片、CT提示右跟骨骨折，内外楔骨骨折，骰骨骨折，舟骨骨折可能。胫骨下段撕脱骨折。

入院诊断：右跟骨开放骨折；

右足皮肤脱套伤；

右足内外楔骨骨折；

右骰骨骨折；

右胫骨撕脱骨折；

右足舟骨骨折？

影像学如图所示：

分析处理

初次急诊行右足清创缝合+任意皮瓣成形术。

17天后创面情况好转后行右跟骨骨折切开复位内固定术。

本例跟骨骨折分型？如何处理比较好？治疗方案?后足骨折处理原则及细节？

跟骨骨折相应并发症有哪些？

总结与讨论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。

解剖要点

不规则的长方体
6个面，4个关节面
外侧皮质薄，骨面平坦
内侧突起为载距突，骨质坚硬
跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱
腓肠神经位于腓骨肌腱的后方
内侧走行胫后神经血管及肌腱

跟骨上面观

跟骨内侧面

跟骨外侧面

跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角

左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°

损伤机制

关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等

关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）

X线检查

1.侧位片

（1）非负重跟骨外侧位：

侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。

A.摄影方法；B.X线显示

可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。

（2）负重跟骨外侧位：

站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。

A.摄影方法；B.X线显示

可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。

2.轴位片

非负重轴位片

（1）跟骨跖背仰卧轴位：

仰卧或坐于检查床上，对侧膝部弯曲，被检侧下肢伸直，踝关节背屈，可用绷带向背侧牵拉前足，踝关节至于照射野中心，中心线对准第3跖骨基底，向头侧倾斜35°～45°。

A.摄影方法；B.X线显示

可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况。

（2）跟骨背跖俯卧轴位：

俯卧于检查床上，被检侧踝部用沙袋垫高，踝关节背屈，平板探测器竖立于检查床上，前面紧靠被检者足底，背面用沙袋固定支撑，足跟部置于平板探测器上1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜35°～45°。

A.摄影方法；B.X线显示

3.切线位

仰卧或坐于检查床上，被检侧下肢伸直，踝关节跖屈，足内旋约15°～20°，使跟骨长轴垂直于检查床，中心线对准第4、5跖骨头之间中点与跟骨体外侧缘的连线垂直入射。

A.摄影方法；B.X线显示；C.X线片画线测量法（上方弧cd为光滑的后跟距关节面，弧de为中跟距关节面，椭圆形内侧的鸭嘴状投影S为载距突，该椭圆形外下方的突起为跟骨结节外侧突g）

在正常跟骨切线位X线片上，跟骨呈椭圆形，跟骨外侧壁骨质连续、光滑，不超过外踝窝（f）内侧的垂线Z，该垂线命名为张英泽-王庆贤氏线，简称张-王氏线（Z-W line）。跟骨投影呈长椭圆形，纵轴为a，横轴为b，a／b比值为1.40±0.11。

A.跟骨骨折后切线位X线片显示；B.跟骨骨折后切线位X线片的画线测量；C.为跟骨后关节面半冠状位CT扫描显示

跟骨后关节面骨折，则跟骨的cd弧便有不连续，若外侧壁骨折，可清晰的显示椭圆形的外侧缘骨质断裂并向外凸。跟骨骨折后跟骨变宽（b值增大），高度丢失（a值减小），a／b比值必然减低，故a／b比值可定量评定跟骨的变形。

4.足正斜侧位片

（1）足前后位：

坐于摄影台上，被检侧膝部屈曲，对侧伸直，足底紧靠检查床（暗盒或平板探测器），照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，向足跟侧倾斜15°入射。

A.摄影方法；B.X线片显示

能够清晰的显示跟骨前外缘撕脱骨折，此型骨折其他体位摄影显示不理想。

（2）足前后内斜位：

坐于摄影台上，对侧伸直或弯曲，被检侧膝部屈曲，膝关节向内侧倾斜，足底内侧紧靠检查床（暗盒或平板探测器），使足底与检查床约成30°～45°，照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，垂直于检查床面入射。

A.摄影方法；B.X线片

显示能够清晰的显示跟骨前突撕脱骨折，此型骨折其他体位摄影显示不理想。

（3）足外侧位：

侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，被检侧足外缘紧靠检查床（暗盒或平板探测器），足部呈侧位，足底与检查床垂直，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直入射。

A.摄影方法；B.X线片显示

可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等。

（4）足负重侧位：

站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直平板探测器入射。

A.摄影方法；B.X线片显示

可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等，应注意，体重分配和膝关节、踝关节屈曲度的变化都可使足内弓角发生变化。

如果医生治疗此类骨折的经验比较丰富，上述X线影像可能已足够，但是，为了对损伤进行全面的评估，通常需要CT扫描检查。

跟骨轴位、30°半冠状位和矢状位的CT影像

临床分型

一、关节外骨折

跟骨结节骨折（较少见）
Ⅰ型，袖套骨折，有小片的骨皮质骨块撕脱

Ⅱ型，鸟嘴状骨折，骨折线斜行位于后关节面的后方，骨折近端为分离

Ⅲ型，囊下骨折，自跟骨结节后面中1/3撕裂

跟骨载距突骨折
跟骨前突骨折
Ⅰ型，无位移骨折
Ⅱ型，移位明显的撕脱骨折
Ⅲ型，累及跟骰关节的一个大骨折块

关节外骨折混合分型

1a：鸟嘴样骨折，不移位；1c：鸟嘴样骨折，移位；1b：跟腱附着处撕脱骨折；2a，2b：跟骨内外侧突骨折；3：载距突骨折；4a：跟骨结节垂直骨折；4b：骨骺撕脱骨折；5a：前上撕脱或压缩骨折；5b：跟骰关节骨折；5c：远端下外侧骨折；6a：趾伸肌腱撕脱骨折；6b：跖筋膜撕脱骨折；6c：后方关节囊的撕脱骨折

二、关节内骨折

Sanders分型

据跟骨骨折的CT情况分型。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。

Sanders在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，用A、B两条线将跟骨后关节面分成三部分，第3条骨折线C对应距骨后关节面内侧缘，将载距突与跟骨后关节面分开，从外到内命名为A、B、C线，分为四型：