病例肺炎支原体感染诱发皮疹黏膜炎一例

患儿 女，8岁，因“咳嗽5天，发热2天”2022年4月10日就诊我院。患儿于5天无前明显诱因出现咳嗽，初呈阵发性单声咳，渐加重，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴有间断胸痛，于入院2天前开始出现发热，体温最高42℃，发热时有寒战，并逐渐出现口唇大量脓疱，口腔疼痛不能进食，无气促、喘息、呕吐、腹泻。患儿平素体格健康，无外伤及重大疾病病史。查体：T 39.0℃，R 24次/分，P 98次/分，Wt 32kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，懒语，颜面、躯干及四肢可见数个红色小丘疹及小水疱样皮疹，双眼球结膜局部充血，眼睑可见脓性分泌物，浅表淋巴结无肿大，口唇、牙龈及软腭可见多处溃疡面伴脓性分泌物，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，表面有脓性分泌物，颈部软，呼吸平稳，无鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干啰音及细湿啰音，心率98次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，病理反射未引出，四肢肌张力正常。入院后辅助检查：血常规：WBC 10.75×10⁹/L，N% 65.2%，L% 22.0%，RBC 4.85×10¹²/L，HB117g/L，PLT 390×10⁹/L，CRP86.97mg/L，PCT 0.79ng/mL，ESR28mm/H。肝肾功能、电解质、葡萄糖、凝血功能正常。呼吸道病原抗体检查：肺炎衣原体、肺炎支原体、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 嗜肺军团菌、腺病毒、甲型流感病毒、 乙型流感病毒、Q热立克次体IgM抗体均阴性。口唇分泌物及血培养：阴性。胸部X线示双肺纹理增粗模糊、可见小斑片状改变，肝胆脾彩超未见异常。入院先后给予阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素抗感染，甲泼尼龙抗炎，生理盐水冲洗口腔黏膜、夫西地酸软膏外用，妥布霉素滴眼液，部分静脉营养支持治疗。患儿于入院后第四天体温开始下降，咳嗽减少，双眼睑脓性分泌物减少，皮疹开始结痂，但鼻塞严重，睡眠鼾声明显，口唇及口腔内脓性分泌物任较多，口唇多处结痂面（图1），张口困难，经口进食情况极差，仍时有间断中度发热。入院后第八天水泡样皮疹均成结痂样改变，口唇基结痂，张口及咀嚼困难，口腔黏膜及舌体可见脓性分泌物（图2），双侧扁桃体I°肿大表面有脓性分泌物，复查肺炎支原体抗体阳性。明确诊断肺炎支原体感染诱发皮疹黏膜炎。换用多西环素及泼尼松口服1周。住院半月后患儿口腔内脓性分泌物大部分开始消退（图3），饮食及鼾症明显好转，口唇水泡及结痂反复出现，球结膜充血明显好转。门诊随诊继续阿奇霉素及泼尼松口服及口腔护理，起病一月后皮肤、口唇、口腔、结膜均恢复正常（图4），随访2年未见异常。

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讨论：肺炎支原体肺炎是我国5岁以上儿童最重要的社区获得性肺炎，以发热、咳嗽为主要临床表现。重症支原体肺炎常伴有肺内及肺外并发症，肺外并发症发生于皮肤、粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等出现相应各系统受损的表现。肺炎支原体感染所致皮肤黏膜损害占肺炎支原体感染所致病变的25%，皮肤黏膜损害包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征、中毒性坏死性表皮松解症以及支原体诱发的皮疹黏膜炎等。（2023年肺炎支原体诊疗指南）。支原体诱发的皮疹黏膜炎的主要突出特征是黏膜炎，而皮肤病变多样且较轻微，黏膜皮肤出疹面积，少于皮肤表面积的 10%，也有无皮肤受累的病例。大多数患者在黏膜皮疹发作之前会有呼吸道感染症状，该病与史蒂文斯－约翰逊综合征、中毒性坏死性表皮松解症相比具有独特的病理生理学，该病会有 2 ～ 3 个黏膜部位受累，口腔受累几乎是普遍常见的，包括（口唇部出血、舌头、颊黏膜糜烂），也可单独出现口腔糜烂和溃疡，部分患者眼部黏膜可受累，通常以化脓性双眼结膜炎为特征（如畏光、眼睑水肿）。一项研究纳入32例支原体感染相关性黏膜炎，就诊时中位年龄为13.5岁，患者在发生皮肤黏膜病变前均有前驱呼吸道症状，胸片儿提示79%的患者有肺炎，患者均有口腔黏膜损害，97%的患者有眼部损害，78%的患者有泌尿生殖系统病变，12%的患者收入重症监护室治疗，但患者均未遗留后遗症。

肺炎支原体感染诱发皮疹黏膜炎的主要治疗有病因治疗，主要针对肺炎支原体感染进行治疗。大环内酯类抗菌药物为支原体感染的首选治疗，对可疑或确定的大环内酯类耐药的 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗可采用新型四环素类抗菌药物或者喹诺酮类抗菌药物治疗，但需注意使用年龄。对于皮肤黏膜处理主要是对症处理，减轻疼痛，可外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，使用生理盐水漱口、冲洗鼻腔及结膜，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒，有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂，可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。