病例【规培病例诊疗分析】外踝骨折-治疗选择及方法（骨科医师必须掌握）

病例信息

患者老年女性。

主  诉：   外伤致右踝肿痛、活动受限9天

现病史： 患者于9天前因外伤不慎扭伤右踝，剧烈疼痛，伴右踝关节活动受限，无头晕头痛、胸闷心悸、腹痛腹胀等不适。自行在家休息，疼痛一直无好转，伴肿胀明显。为求诊治，来我院治疗。行X线提示右外踝骨折，断端移位；我科以“右外踝骨折”收入院。

既往史个人史无特殊。

专 科 情 况 

    轮椅推入病房，无法站立行走，右踝短缩、成角畸形，局部肿胀、瘀青；局部压痛明显，可触及骨擦音及骨擦感，右小腿纵向叩击痛阳性。右踝关节活动明显受限，左膝关节屈伸活动良好，肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。余肢体未见明显异常。

实 验 室 及 辅 助 检 查 

 X线提示右外踝骨折；

                                    入院诊断：右外踝骨折

分析处理

影像学检查如图：

右外踝斜行劈裂骨折，骨折移位明显。大于2mm，有外旋畸形，符合手术指征。

完善相关检查，拟定行切开复位内固定手术。

总结与讨论

如何把握外踝骨折的处理方案?

本例适合什么方法进行内固定?

【外踝篇】

至于外侧，就是外踝骨折了。

比较简单就是皮下，也没有什么重要的结构。大家知道，这就是一个标准的AO操作。它一般的都是短斜型或者螺旋型的。

比方说旋后外旋，它的很经典的骨折线，就是从前下到后上。这个就需要AO的技术来做到坚强固定。

解剖复位，你可以看到我们这图示里头。先复位，巾钳先夹住，然后用一个拉力钉把骨折先加压固定，然后再用一个中立的钢板来做一个保护加压的固定。这是我们非常常见的，经典的AO的手术操作。

现在也有很多人根据外踝的损伤机制，它是距骨向旋后外旋顶这个外踝造成的前下到后上的骨折线，远端是向后方移位的。

用一个所谓滑动钢板，从后侧固定外踝。这样的话，更符合它的受伤机制。逆着它的受伤机制，这样固定会更牢靠，更符合生物力学。这也是比较时髦的一个固定方法。有很多文献来支持这个（方法）。

我们知道防滑这种方法呢叫防滑钢板的固定。它有很多优点，比方说它在后侧，你从后往前打这螺丝钉，就不要担心。钉子会不会进关节。

文献认为这种固定方式是更符合生物力学的原理。另外它放在后侧，就免得你放在皮下，外侧皮包骨头这样可以摸到这些钢板和螺丝钉，病人会觉得不太舒服。

后踝可以用一个切口，用这个后侧外踝的固定，再做后踝的固定，用一个切口就可以解决，这是它的一个优点。现在也比较时髦，很多人用防滑钢板治疗。

但是也有文献报道，这两个固定的效果是一样的，并发症的出现率也是一样的。它的金标准还是我们常规用的外侧放置钢板。

有一种病人是有一定的优势：就是严重骨质疏松的病人。

因为刚才我说了，防滑钢板更符合外踝损伤的力学的机制，所以放在后侧。对于特别骨质疏松的病人，比放在外侧更有优势。

此外，除了这些经典的固定和防滑钢板，也有一些其他的固定方式。要根据病人骨折的类型来选择。比方说骨折块比较小，外踝是一个撕脱骨折，是受张力的一个损伤，我们也可以用张力带来固定。这也是很巧妙的一个办法。

你看我这个X光片显示的就是一个经典的固定方式。先用拉力螺钉把骨折端直接加压，再用一个中和或者保护钢板来保护你所取得的解剖复位和加压固定。这是很经典的一个办法。

那么严重骨质疏松的病人呢？你要想到要用钢筋水泥。

就是说太骨质疏松了，你用螺丝钉可能都不能把持外踝骨折的复位，这时候要想到先用克氏针。先把它复位的外踝用克氏针临时固定，然后在外侧再用钢板，很可能那个螺丝钉会跟克氏针有一些冲突、打架的情况。

这是我们所希望的。因为螺丝钉跟钢丝卡在一起呢，会更稳定。这是我们所谓钢筋水泥的固定。

对于粉碎骨折呢，有时候我们找不到参照物的时候，一定要谨慎。

有时候需要更多的透视，或者跟对侧比较，或者用Coin sign（硬币征），环形的体征来确定。腓骨没有短缩和旋转畸形，这是很重要的。

粉碎骨折你找不到标志，用桥接的固定，一定要保证腓骨的长度和旋转。这是外踝的固定。