急性高原性肺水肿 系统知识回顾

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高原肺水肿（High Altitude Pulmonary Edema， HAPE） 是一种高原特发性非心源性肺水肿，临床主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色或白色泡沫痰和紫绀等，肺部听诊有湿啰音。

高原低张性低氧是HAPE发生的根本原因。平原人快速进入海拔2 500米以上高原后，高原低氧环境无论在何地均可能导致HAPE发病。HAPE的发生与海拔高度密切相关，其发病率随海拔高度升高而显著增加。例如，在海拔3 000~3 900米地区， HAPE发病率为0.00%~1.61%不等，而在海拔4 520米地区可高达6.66%^[1]。急性低氧时肺血管可发生收缩，称为低氧肺血管收缩反应（Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction， HPV），严重的HPV导致肺动脉压力过度增高。

治疗原则：

 1、吸氧和转运至低海拔地区

目前，临床上改善低氧状况，消除HAPE病因，最直接有效的措施就是吸氧。一般采用4~8L/min低流量持续吸氧；严重者可予以10L/min高流量持续吸氧。

· 2.、吸入NO气体

NO是一种强力的扩血管小分子物质，吸入NO气体可降低HAPE易感者HPV反应，改善肺通气血流比。HAPE患者吸入15ppm NO气体，其肺动脉压立即降低11mmHg，伴有动脉血氧分压、氧含量和氧饱和度轻微升高；吸氧时同时吸入NO气体也可显著增强吸氧的效果。在吸氧、地塞米松等常规治疗基础上，辅以NO气体吸入，其疗效也优于单纯常规治疗。

   3、 氨茶碱

   氨茶碱是茶碱和乙二胺的复盐，其中茶碱起主要药理作用，可以舒张肺血管和支气管平滑肌，改善肺通气的同时降低肺动脉压，是治疗HAPE的常规药物。其不仅可以降低肺动脉平均压和肺血管阻力，还可以提高心输出量、动脉血氧分压和氧饱和度，而体循环平均压和心率无显著改变^[11]，疗效优于硝苯地平。

4、降低肺动脉压的药物

硝苯地平（Nifedipine） 是一种二氢吡啶类钙拮抗剂；磷酸二酯酶5（Phosphodiesterase Type5， PDE5） 能够调节肺部血管平滑肌的收缩力，而磷酸二酯酶5抑制剂（Phosphodiesterase Type5Inhibitors， PDE5Is），如西地那非（Sildenafil） 和他达那非（Tadalafil），可以提高平滑肌细胞内cGMP水平，舒张肺动脉和肺静脉，降低肺动脉压。

5、抗感染治疗、抗炎治疗：

·        大约30%HAPE患者病前患有上呼吸道感染。此外，加快进入高原的速度或提高在高原劳动强度和疲劳程度，再加上高原地区的严寒气候条件，可能使机体抵抗力降低，容易发生上呼吸道感染，从而成为HAPE发生的重要诱因。

抗感染物并非防治HAPE的常规用药，但由于上呼吸道感染是HAPE发生的重要诱因，合并感染时需要采用抗感染治疗。有调查发现，在西藏地区某三级甲等医院，HAPE患者最常使用的抗感染药物前三位为左氧氟沙星、头孢噻肟钠和头孢曲松钠

糖皮质激素类药物是HAPE治疗的常规用药。地塞米松可以显著减轻肺组织炎症反应和水肿，降低肺微血管通透性，改善肺部气体交换。但因其副作用明显，一般用于重症HAPE患者。布地奈德是一种局部抗炎的糖皮质激素类药物，对急性轻型高原病可能具有预防作用。

6、肺水清除 索地那特可以保护肺的气-血屏障功能；  丹参酮IIA磺酸钠可上调Na⁺/K⁺-ATPase，促进肺泡液体吸收，改善海水吸入引起的急性肺水肿，但是丹参酮IIA磺酸钠是否可以防治HAPE有待进一步研究。

7、液体储留  采用利尿剂降低血容量，有利于减轻肺循环阻力，降低肺动脉压。对于合并高原脑水肿的HAPE患者，一定要先利尿再脱水。应用利尿剂时应注意观察患者血容量和电解质平衡。呋塞米是一种高效利尿剂，是治疗HAPE的常规用药。