钱小獒的轮转日记（手把手教新人写出院小结）

叠甲：今天的内容仅限于刚毕业、刚规培，医学术语都没掌握几个、一写各种记录就脑子空白的新人，如果你的带教什么都没教你就让你写出院，请大胆用这个糊弄他。但这个教程只是保证写出来的东西勉强能用，不保证质量。

主要看上级态度和个人临床训练情况，内科外科书写要求也不同。如果刚入系统模板应用很重要，但如果没有模板也没人教就让快速上手的话，整体框架没问题就可以了，细节就显得没那么重要。

出院记录主要的需要写的内容就是：诊疗经过、出院医嘱、目前情况、随诊要求。其他的东西系统会自动生成，至于出院诊断和带药可以在上级医生指导下完成（或者直接让他们自己写！）。

住院期间诊疗经过主要就是黏贴异常检查指标（检验和影像学）：血常规、尿常规、粪常规、生化、甲功、凝血后面顺序随意，但注意除了上述的按顺序黏贴，后面同类型体液检查分类放好（要是可以分辨哪些结果对疾病诊断或变化有意义的异常指标就优先粘上去，没意义的可以不粘。如果分辨不出来就把异常的全粘上去）。第二段另起一行：复制粘贴影像学检查，每一项都另起一段。第三段另起一行：入院后予xx治疗，现患者病情稳定予办理出院。

目前情况：出院时必须记录出院前一天病人的生命体征，血压，脉搏，呼吸，体温，是否还有遗留症状，阳性体征和化验结果。

（颜色不一致部分引用自@白大褂的一生的这篇 https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/50792863?sf=1&sr=1如果后期想加强出院小结的质量可以去看这个完整版。如果你觉得很麻烦也可以直接复制查房记录的第一段）

出院医嘱部分每个科室都不一样，有的科会有特殊要求（一般可以在出院医嘱模板里复制），如果没有要求的话，我给出一个万能模板：清淡饮食，适当运动，避免着凉、劳累，遵嘱服药，不适随诊。

随诊要求：所诊科室随诊。

（无情晒猫）