病例大动脉炎病史7年，多重心脏疾病，再发26天，是何原因？如何诊治？

患者女，56 岁，2024年6月8日  以“发作性胸闷、气喘 7 年，再发 26 天”为主诉由门诊入院，门诊诊断：三度房室传导阻滞。

现病史

7年前（2017年）日常生活中出现胸骨后憋闷，手掌大小，伴喘憋，与活动关系不明显，外院诊断为“重度主动脉瓣关闭不全”，行主动脉瓣机械瓣膜置换术，术后华法林2.5-3.125mg/日治疗，INR 2.0-2.8；

5年前（2019年6月）间断发作心悸，伴汗出，外院明确阵发性室上性心动过速；行射频消融治疗；术后心电图可见一度房室传导阻滞；

26天前，劳累后胸骨后憋闷，伴头晕乏力心悸，休息30分钟缓解；2024年5月18日外院心电图：三度AVB，动态心电图：窦缓，高度AVB，三度AVB，长间歇2.68s。后反复出现头晕黑懵，外院动态心电图：三度AVB，最长停搏7.8s，频发室早，交界性逸搏，交界性心动过速；

入院症见

静息状态下阵作胸闷、憋气，心悸乏力，伴头晕黑懵，可平卧位休息，无胸痛及放射痛，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐、反酸、烧心，纳食一般，眠可，二便正常。入院监护心率最慢15次/分。

既往史、过敏史

1.大动脉炎病史 7 年，长期口服醋酸泼尼松片5mg qd，吗替麦考酚酯胶囊0.5g bid治疗。

2.高脂血症1个月，未服药物治疗。

3.否认冠心病、高血压、糖尿病、呼吸系统及脑血管疾病等慢性病史；

4.否认肝炎、结核等传染性疾病病史；否认外伤史。

5.青霉素过敏。

个人史：居住环境无阴冷潮湿之弊，生活条件可。否认疫区疫水接触史。否认烟酒史。

婚育史 ：已婚，育有1子，配偶及子均体健。

家族史：父亲已故，母亲健在，否认心脏病家族遗传病史及大动脉炎遗传史。

体格检查 T：36.0℃  HR：68次/分  R：18次/分 BP：126/58mmHg

神志清楚，精神稍弱，营养可，体型适中，自动体位，查体合作。颜面浮肿，胸廓外形正常，双侧对称，胸廓无压痛或叩击痛，颈静脉无怒张；混合呼吸，双侧呼吸活动度对称，语颤正常；双肺叩诊清音，肺下界正常；听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及异常包块；肝脾肋下未及，未扪及胆囊，墨菲氏征阴性，未扪及脾脏、肾脏及膀胱；腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双肾区无压痛、叩击痛；无气过水声及血管杂音，肠鸣音5次/分。脊柱生理曲度存在，四肢关节无红肿、疼痛。双下肢无明显水肿。

专科检查

心前区无异常隆起；心界叩诊浊音界正常，心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感。心率68次/分，律不齐，可闻及早搏，主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。

入院初步诊断

• 1.三度房室传导阻滞
• 2.心律失常
• 3. 阵发性室上性心动过速
• 4.心脏射频消融术后
• 5. 室性期前收缩
• 6.交界性逸搏
• 7.交界性心动过速
• 8.主动脉瓣重度关闭不全
• 9.主动脉瓣机械瓣膜置换术后
• 10.心功能II级（NYHA分级）
• 11.高脂血症
• 12.大动脉炎

辅助检查

入院心电图 2024-6-8

超声心动图（2024年6月11日）

2024年6月11日 胸部CT：右肺上叶尖段磨玻璃结节，定期随诊复查；右肺多发索条；心影增大，主动脉及主肺动脉增宽；动脉硬化；主动脉瓣术后；后纵膈囊性低密度影，考虑囊肿可能性大，请进一步检查除外其他；肝尾叶增大并低密度病变，建议增强进一步检查。

2024年6月12日 冠脉CTA：冠状动脉轻度钙化（积分35.96），冠状动脉粥样硬化；

2024年6月16日 床旁胸片：心脏术后；随诊；

2024年6月17日 头颅CT：未见异常；

2024年6月17日 泌尿系超声：双肾、输尿管、膀胱未见异常；

2024年6月18日 血管超声造影：右侧颈动脉管壁增厚，新生血管2级；左侧颈动脉管壁增厚，新生血管2级。

实验室检查

• 2024-6-8血常规：CRP 26.15mg/l；WBC 10.19×10 9/l
• 2024-6-9生化：K 4.01mmol/l,eGFR 99.23ml/min/1.73m2 肝功能（-）
• 2024-6-9BNP：294pg/ml
• 2024-6-9hsTNI：23.0pg/ml（0-11.6pg/ml）CK-MB、MYO（-）
• 2024-6-9血凝：INR 3.11，PT 34.1s，APTT 51.7s，FBG 4.060g/l
• 2024-6-9炎症两项：IL-6：20.16pg/ml（0-6.4pg/ml），PCT（-）
• 2024-6-9ESR：42
• 2024-6-9血脂：TG 1.03mmol/l，TC 5.18mmol/l，LDL-C 3.59mmol/l
• 2024-6-9尿常规：WBC/HP：满视野，PRO（+-），NIT（-）
• 2024-6-10甲功（-）
• 2024-6-14淋巴细胞亚群分析：CD3+成熟T淋巴细胞绝对值： 920，CD3/CD4辅助/诱导性T细胞绝对值：517 ，CD3-/CD19+ B淋巴细胞绝对值65个/ul

入院初始治疗

入院急查INR 3.11----暂时停用华法林----监测INR，调整华法林用量

醋酸泼尼松片5mg qd

吗替麦考酚酯胶囊0.5g bid

骨化三醇软胶囊0.25ug qd

入院病情变化

2024年6月8日 22:50

1、患者心电监护提示：HR 15-55次/分；反复发作头晕心悸黑曚；心电图示：三度AVB。

2、药物治疗：盐酸异丙肾上腺素静点，根据心率情况调整流速。

----静点异丙肾后患者心悸胸闷、头晕黑曚症状显著改善。

2024-6-9 静点异丙肾 心电图

治疗

1.患者存在尿频、尿急、小腹胀，结合尿常规，考虑存在泌尿系感染，予罗氏芬抗感染治疗；

2.风湿科、感染科会诊，综合评估感染情况，完善血管超声造影等检查评估血管壁炎症情况及重要脏器血管情况；调整激素及免疫抑制剂用量；

3.2024年6月13日行双腔永久性起搏器植入术；

4.调整治疗方案：加用甲钴胺、谷维素治疗。

2024-6-13起搏器术后

出院带药

病例特点

1.中老年女性

2.多重心脏疾病

  重度主动脉瓣关闭不全—机械瓣膜置换术后

  阵发性室上性心动过速—射频消融术后

  III度房室传导阻滞—永久性起搏器植入术

3.大动脉炎病史

4.入院后量表评分：中度焦虑、中度抑郁

问题讨论

1、患者焦虑、抑郁等情绪，与大动脉炎是否有相关性？

2、中医对于免疫炎症与心血管疾病证候有哪些探索？