【规培病例诊疗分析】内外踝骨折诊疗思维、手术步骤技巧
病例信息
患者老年男性
主 诉：石头砸伤致左足疼痛流血伴活动受限4+小时。
现病史：患者及家属诉约入院前4+小时，患者在家中搬运石头时不慎掉下砸至左侧足部，即感足内踝皮肤皮损、疼痛、流血，无法站立，伤后患者无昏迷，能回忆起当时情形；患者遂在亲属陪同下到县人民医院就诊，行X片检查示：左内外踝骨折。予以对症处理后，建议转上级医院就诊，患者遂在亲属陪同下急来我院就诊，急诊以“左侧内踝开放性骨折；左侧外踝骨折”收住我科住院治疗。病程中患者神志清楚，精神可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史、个人史、家族史无特殊。
专 科 情 况
患者神志清楚，精神可，饮酒状态，强迫体位，轮椅推入病房；左侧足部夹板固定，创面敷料渗血浸透；左侧踝关节皮肤肿胀明显，内踝处可见约14*10cm皮肤挫伤，创面内2条长约5cm斜形皮肤裂伤，深达骨面，裂口内可见大量渗血，创面内大量泥沙，污染严重，左足内外踝处压痛明显，踝关节活动受限，患肢足背及胫后动脉搏动可，患肢足背及足掌感觉正常，患肢足趾末梢循环可，患肢足趾背伸及跖屈活动正常。余四肢其他部分感觉、循环、活动可，肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实 验 室 及 辅 助 检 查
2024-04-13 X片：左侧内外踝骨折。
入院诊断：左侧内踝开放性骨折
左侧外踝骨折
左侧内踝皮肤挫裂伤
左侧大隐静脉断裂
影像学如图：
分析处理
患者左侧内踝开放性骨折，入住我院一期行左侧内踝关节清创术+大隐静脉缝合术+石膏托外固定术。
创面愈合情况良好，仍需处理骨折，十天后二期行左侧内踝骨折闭合复位空心螺钉内固定术+左侧外踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术。
总结与讨论
治疗
治疗内踝骨折有手术和非手术两种选择。最适合的方法取决于骨折本身对踝关节的影响。
● 保守治疗，石膏或支具外固定治疗; 如果骨碎片太小，或骨折未错位，则通常用短腿石膏或可拆卸支具进行治疗，合并其他部位踝关节骨折的除外。
图3 一名27岁男性患者单纯内踝骨折：（a）伤后X线片，无腓骨近端受累；（b）在可移除矫形器中负重六周后复查X线片（参考文献2）。
图4 一名59岁女性患者双踝骨折：（a）正位X线片；（b）腓骨固定后，内踝解剖复位，未处理；（c）手术后一年复查X线片，内踝已愈合（参考文献2）。
●手术治疗： 对可能影响关节稳定性或错位的骨折进行手术。
内踝骨折应根据具体的骨折类型、软组织条件、内固定材料的获得以及合并损伤等因素来选择合适的手术入路及固定方式。
手术入路主要有踝关节前内侧、后内侧、内侧入路。固定方式主要有螺钉、克氏针张力带和钢板等。
图5 手术入路的选择。
手术通常等待皮肤条件及软组织肿胀消后进行，一般7-10天左右。待皮肤软组织条件允许后再进行手术治疗，从而降低手术风险。
图6-1 严重的踝关节骨折可出现张力性水疱（浆液性），甚至出现血疱（参考文献3）。
图6-2 较大的水疱可以抽吸，可能加快组织吸收水疱液，保留水疱皮，保持水疱床干燥，促进创面上皮化（Rockwood and Green's Fractures in Adults (2 Volume Set) (2014, LWW) ）。
对于不稳定骨折，通常建议进行外科手术以排列和稳定骨骼。经典的空心螺钉加压固定内踝骨折，但螺钉的置入还是有要求的。有关学者通过解剖标本研究，对于螺钉置入的位置，长度等情况，
图7 内踝骨模型显示三个区域：1区（安全区）包含在前丘（绿色）内。丘间沟（黄色）将安全区与第3区（红色）分开。胫骨后肌腱在其沟槽中运行（红色条纹）（参考文献1,2）。
图8 红线为内踝尖端和髓腔之间的距离（参考文献4）。
不同类型的内踝骨折，手术方式的选择也不一样；具体介绍如下：
①A型-内踝撕脱骨折：代表前丘撕脱伤，表明三角韧带浅层损伤。而三角韧带深层主要附着于后丘。
图9 内踝A型骨折合并外踝骨折，同时内踝间隙增宽，外踝骨折及下胫腓联合固定后，内踝间隙恢复正常，内踝选择保守治疗，会降低手术后的并发症发生率，且患者对治疗的效果满意（参考文献5）。
如果内踝骨碎片和主骨相距太远而无法自然融合，则可能需要手术将它们重新结合。使用缝合锚钉固定骨折块较小的内踝骨折，简单有效，不用二次手术取出内固定物，并且很少会出现周围软组织激惹并发症。
图10 缝合锚钉固定骨折块较小的内踝骨折(参考文献6)。
②B型内踝骨折：横行骨折，B型和C型骨折主要与Lau ge—Hansen分型系统中的外旋和外展骨折有关（AO/Weber分型中的B型和C型）。常用的固定方法是加压螺钉（如果可能的话使用两个以防止旋转）或克氏针张力带固定。
图11 双螺钉平行垂直骨折线固定。
空心螺钉固定作为一种标准手术方式，虽然单螺钉固定是一种选择，建议使用两个平行的部分螺纹松质螺钉，以防止碎片旋转，并且螺钉应垂直于骨折面放置。当内踝骨折骨折块不足以容纳两枚空心螺钉时，可用1枚螺钉结合克氏针固定内踝断端，以防止旋转；
图12 1枚空心螺钉固定内踝断端，同时加用1枚平行克氏针固定，以防止旋转（参考文献7）。
另外可以使用克氏针张力带技术固定内踝骨折，也是一种不错的选择。但是这项技术的一个常见的并发症是植入物引起的周围软组织激惹和植入物移除的二次手术。
图13 克氏针张力带技术固定内踝骨折案例（参考文献8）。（Manual of Fracture Management - Foot and Ankle (2020, Thieme _ AO Trauma) ）
③ C型内踝骨折：发生在踝关节的拐角处。通常与始于踝关节外侧的旋转损伤一起发生。它与腓骨斜骨折有关， 提示踝关节不稳定。通常建议使用螺钉和金属丝固定进行手术。
图14 单纯内踝骨折，利用两枚无头加压螺钉固定内踝骨折（参考文献9）。
④ D型垂直骨折：主要与旋后内收型损伤（AO/Weber分类中的A型）有关。可产生一定的纵向不稳定性，属于不稳定的骨折，需要用支撑钢板技术进行固定（图15,16 ）。或者，多个部分螺纹螺钉（支撑螺钉技术）可以稳定骨折，只要它们垂直于骨折线安置即可（图17）。
图15 一名44岁男性患者的典型旋后内收型踝关节骨折：（a）术前正位片。（b）术中X线片示使用两个部分螺纹的拉力螺钉结合支撑钢板固定；（c）术后6个月复查（参考文献2）。
图16 采用支撑钢板+空心钉固定垂直型内踝骨折典型案例（参考文献10）。【来自微信公众号&骨外狂徒张三】
图17 支撑螺钉技术示意图：单纯 2 枚螺钉的稳定性较差，如果必须选择螺钉固定，推荐在骨折线近端置入一枚皮质骨螺钉，带垫片，双皮质固定，作为阻挡（参考文献11）。
⑤粉碎性骨折：内踝粉碎性骨折通常是高能量损伤，可将骨分解成多块。粉碎性内踝骨折在技术上可能是具有挑战性的损伤，以下通过四个病例（图18-21）介绍粉碎性骨折的治疗方法。
对于粉碎性内踝骨折而言，重建骨碎片的表面积有限。通常，使用钢板固定，能够以非线性模式固定螺钉，最大限度地降低进一步骨碎裂或丢失较小骨屑的风险。
图18 粉碎性内踝骨折钢板内固定案例。
图19 克氏针张力带技术治疗内踝粉碎性骨折案例（参考文献5）。
图20 内踝粉碎性骨折，选择微型T钢板结合皮质螺钉固定（参考文献12）。
图21 一名23岁女性内踝粉碎性骨折：内踝的多个移位碎片太小，无法用4.0mm的空心螺钉或张力带固定。从内踝远端插入5个2.7mm的微型螺钉。小心地插入两个后结节螺钉，以防止胫骨后肌腱磨损和肌腱断裂（参考文献13）。
注意：术前CT三维重建成像对于手术方案的选择至关重要。下面这个病例在X片上显示为Herscovici B型内踝横行骨折，但 CT三维重建发现骨折线成反斜行，前丘骨折，并累及后丘一小块；采用顺行空心螺钉固定内踝骨块。
图22 顺行无头空心螺钉治疗Herscovici B型反斜向内踝骨折病例（参考文献14）。
顺行无头空心螺钉技术在踝关节提供更好的软组织覆盖，减少出现植入物激惹的情况，因而可减少患者因疼痛或者不舒服而需取出植入物事件的发生，同时该技术也减低了损伤三角韧带的风险。下面分享的病例是国外学者Tekin医生使用无头空心螺钉顺行治疗Herscovici B型内踝骨折，取得了良好功能预后以及影像学结果。
图23 使用无头空心螺钉顺行治疗Herscovici B型内踝骨折的技术。术中采用2枚小直径无头空心螺钉交叉固定，既可以防止骨折块出现旋转，又能对骨折块提供有效的固定（参考文献15）。
参考文献
1.John E, Femino,Brian F, Gruber,Madhav A, Karunakar,Safe zone for the placement of medial malleolar screws.[J] .J Bone Joint Surg Am, 2007, 89: 0.
2..Carter T H,Duckworth A D,White T O,Medial malleolar fractures: current treatment concepts.[J] .Bone Joint J, 2019, null: 512-521.
3.Hasegawa IG, Livingstone JP, Murray P. A Novel Method for Fracture Blister Management Using Circumferential Negative Pressure Wound Therapy with Instillation and Dwell. Cureus. 2018 Oct 29;10(10):e3509(10):e3509.
✍病例分析思维、住培结业考试最后编辑于 2024-08-01 · 浏览 3190
