病例【规培病例诊疗分析】胫骨骨折髓内钉治疗

病例信息

患者中年女性

主  诉：摔伤致右小腿疼痛伴活动受限2小时   

现病史：患者入院2小时前在外走路时不慎摔伤，伤后右小腿周围疼痛不适，伴右小腿周围肿胀、活动受限。无昏迷、恶心呕吐、大小便失禁、胸腹部损伤等不适，伤后遂由家人送往我院急诊科就诊，急诊完善右胫腓骨X片提示右胫腓骨骨折，为求进一步治疗，急诊以“右胫腓骨骨折” 收住骨科18床。病程中，大便未解，小便正常，精神食欲可。  

既往史、个人史、家族史无特殊病史。

专 科 情 况 

    右小腿周围皮肤淤青、肿胀，周围散在皮下瘀斑，无皮肤破损，右小腿周围触痛（+）、压痛（+），右下肢纵向叩击痛（+），右踝关节主动活动稍受限，被动活动欠配合。右下肢感觉未及明显异常，右足各趾肌力正常，右足背动脉搏动可触及。余肢体未及明显异常。

实 验 室 及 辅 助 检 查 

 2024-03-27我院右侧胫腓骨X片：右胫骨下段、腓骨上段骨折，断端错位。

右踝关节骨质未见明确错位性骨折征象，请随诊除外隐匿性骨折。

 入院诊断：1、右胫骨下段骨折 2、右腓骨上段骨折

影像学如图：

分析处理

患者为右胫骨下段、腓骨上段骨折，断端错位。本次我院采用的髓内钉技术处理胫骨骨折

髓内钉固定仍然是成人不稳定和移位胫骨干骨折的首选治疗方法。手术治疗的目标是恢复胫骨的长度、排列和旋转并实现骨折愈合。髓内钉的优点是手术创伤最小，并适当保留了骨折的血供。此外，胫骨髓内钉提供了适当的生物力学骨折稳定性，并作为负荷分担装置，允许早期术后活动。髓内钉设计和复位技术的发展扩大了髓内钉固定的适应症，包括胫骨近端和中下三分之一骨折。

总结与讨论

手术方法

胫骨进针点

建立一个准确的进针点起着至关重要的作用，很多文献研究均提供了胫骨骨折髓内钉理想进针点解剖位置的重要信息。这些研究表明，理想的进针点位于胫骨平台的前缘，并且正好位于外侧胫骨棘的内侧。此外报告了一个宽度为22.9mm±8.9mm的安全区，该安全区不会对相邻关节结构造成损伤。传统上，胫骨干骨折髓内钉固定的起点是通过髌下入路建立的，要么通过劈开髌腱（经腱入路），要么通过剥离部分髌腱止点（腱旁入路）。

最近的骨科文献中，半伸直位髓内钉引起了极大关注。Tornetta和Collins建议采用内侧髌旁入路在半伸直位钉内固定，以避免髓内钉顶点突出胫骨前方骨皮质。建议在半伸直位使用髌上入路胫骨髓内钉和通过髌股关节插入髓内钉。

该手术在膝盖弯曲约15-20度的情况下进行，在髌骨上方约一至两指宽处切开一个约3厘米的纵向切口。股四头肌腱以纵向方式劈开，钝性解剖进入髌股关节。将钝套筒插入通过髌股关节，在胫骨近端前皮质和关节面的连接处建立起进针点（图4)。

仅专业人士可见

去登录

图4. a-b术中照片（a）劈开股四头肌腱，通过髌股关节将套管插入胫骨进针点；（b)术中进针点侧位片

在C型臂引导下，使用一个3.2毫米的钻头确定起进针点。提供多孔套筒，对起进针点进行微调。剩余的外科手术过程包括铰刀和胫骨钉插入均需通过套筒来经行。

潜在的优势：半伸直腿位置可能有助于骨折复位，特别是在具有典型胫骨近端三分之一并向前成角的骨折中。，半伸直位可以消除股四头肌的张力，有助于骨折复位。，半伸直位髌上入路也可能是传统髌下入路的替代方法（图5）。

仅专业人士可见

去登录

图5. 术中照片显示髌下区软组织损伤，作为半伸直位髌上入路的指征

研究表明半伸直位髌上入路胫骨髓内钉是一种安全有效的外科技术。未来的临床试验需要进一步研究髌骨上入路髓内钉的优缺点，并评估与该技术相关的长期结果。

复位技术

单独放置胫骨髓内钉并不能使骨折充分复位，在整个扩髓过程和髓内钉放置过程中必须保持适当的骨折复位。单纯应用手动牵引本身可能并不总是实现骨折的解剖复位。本文将描述了各种闭合、微创和开放复位操作。

·闭合复位技术技巧

闭合复位操作可通过复位工具来实现，如F型骨折复位器。F型骨折复位器是一种F形射线可透过的复位装置，可矫正内翻/外翻角度以及内侧/外侧平移（图6)。

仅专业人士可见

去登录

图6.F型骨折复位器在手术中的引用

然而，该装置对软组织会产生巨大压力，应避免长时间使用这种复位装置。也可以经皮放置复位钳，如螺旋形和斜形骨折。这些工具可以通过小的切口以软组织友好的方式应用（图7)。

仅专业人士可见

去登录

图7.经皮钳夹复位胫骨骨折

夹钳的类型和手术切口的位置应根据策略进行选择，以最大限度地减少夹钳放置对软组织的长期损害（图8)。

图8.点式复位钳复位胫骨骨折

牵引器也是常用的复位工具之一，可以恢复胫骨的长度。一般从内侧置入，并远离需要放置髓内钉的位置。近端牵引针可以放置在模拟近端阻挡螺钉位置的位置，这可以让髓内钉进入后骨折的复位更加容易。

在某些情况下，闭合和微创复位技术仍不足以获得解剖复位。在这种情况下，应考虑采用切开复位技术，同时谨慎处理周围软组织。开放复位技术的潜在缺点包括额外的手术创伤，这可能会增加手术部位感染的风险。此外，额外剥离骨折部位的血液供应可能会增加术后骨折不愈合的风险。

·切开复位技术技巧

切开复位操作不仅允许在合适的位置放置的手术复位钳，还可在骨折部位应用小型或微型接骨板，以便在髓内钉手术过程中维持骨折复位。

使用单皮质螺钉将钢板固定在近端和远端骨折碎片上。在整个扩髓过程和放置胫骨髓内钉的过程中保留接骨板。放置髓内钉后，将钢板取出或留在原位，以增强固定结构的稳定性（图9)。将钢板留在原位，单皮质螺钉应与双皮质螺钉互换。应考虑用于胫骨干需要开放手术以达到可接受的骨折复位的选择病例。

图9.胫骨开放性骨折伴有严重粉碎和骨缺损，复位后于骨折断端使用小型接骨板单皮质固定，髓内钉固定后取出接骨板

阻挡钉的目的是使干骺端区域的髓腔变窄。阻挡钉在髓内钉放置之前，放置在短的关节碎片内和畸形的凹陷侧。例如，胫骨近端三分之一骨折的典型畸形的特征是外翻和向前成角。为了纠正外翻畸形，可以在前后方向上将锁定螺钉放入近端骨折块的侧部（即畸形的凹侧）。从内侧引导髓内钉，从而防止外翻。类似地，通过在近端骨块的后部（即畸形的凹侧）内侧到外侧放置一枚锁定螺钉，可以克服成角畸形（图10)。

图10.通过放置阻挡钉，辅助复位胫骨骨折

·髓腔扩髓

完成骨折复位后，选择扩髓为髓内钉插入做好准备。将球头导丝插入胫骨髓腔内并穿过骨折部位，扩髓钻从球头导丝上通过。在C臂透视下确认球头导丝的位置在踝关节水平上，导丝在前后位和侧位视图上都处于良好的中心位置（图11)。

图11.在C臂透视正位及侧位上显示导丝在髓腔中的位置

扩髓与非扩髓的问题一直存在争议。我们认为北美大多数外科医生更喜欢扩髓的胫骨髓内钉而不是非扩髓的。然而，扩髓和非扩髓髓内钉都可以作为可接受的标准技术，这两种方法都可以获得良好的疗效。

·锁定螺钉的置入

胫骨干骨折使用交锁螺钉的目的是防止缩短和旋转不良，将胫骨髓内钉的适应症扩大到了更多累及干骺端的近端和远端的胫骨干骨折。在涉及干骺端区域的骨折中，交锁螺钉在保持轴向对齐方面变得更加重要。

三枚近端交锁螺钉显著提高了稳定性，角度稳定的交锁螺钉可能比传统的交锁螺钉提供更大的稳定性，这可能允许用更少数量的交锁螺钉获得相同的结构稳定性。关于胫骨内固定所需的交锁螺钉数量和配置的临床数据仍然有限。

近端互锁螺钉的放置通常使用连接到髓内钉钉上的瞄准器来进行。远端交锁螺钉在荧光镜引导下徒手插入。建议使用电磁计算机辅助引导系统插入胫骨远端交锁螺钉（图12）。这项技术允许远端交锁螺钉的无辐射插入，并已被证明是一种可行和精确的方法。

图12.A-B通过C臂透视锁定螺钉；C-D通过电磁计算机辅助锁定螺钉

放置近端和远端交锁螺钉是一个安全的手术步骤，必须以精确和软组织友好的方式插入交锁螺钉。

解剖学研究表明，在放置近端内侧到外侧斜交锁螺钉时，仍然存在腓总神经麻痹的风险。为了将这种风险降至最低，外科医生应考虑在C臂引导下为螺钉钻孔，C臂的透视角度应垂直于钻头平面。钻头穿透胫骨远端皮质可能很难通过触觉反馈来感知，腓骨头的紧密接近可能会模糊触觉印象，并使外科医生产生“在骨头中”的印象，而实际上腓骨头已被穿透。螺钉长度不仅应由带刻度的钻头确定，还应由适当的深度规测量确定。任何超过60 mm的钻孔或螺钉长度测量值都应引起对后外侧突出的怀疑，这可能会使腓总神经处于损伤风险中。

远端前后交锁螺钉放置，注意对前侧神经血管束、胫骨前肌腱和拇长伸肌的保护。虽然经皮螺钉置入通常是安全的，但外科医生需要注意周围软组织结构的风险。对于大多数胫骨干骨折，两个近端和两个远端交锁螺钉提供了足够的稳定性。胫骨近端和远端骨折可能受益于在不同平面放置额外的交锁螺钉，以增加该结构的稳定性（图13)。

图13.胫骨多段骨折，采用采用带2个远端和3个近端交锁螺钉的髓内钉治疗，后续x线片提示骨折愈合

·腓骨固定

带有远端交锁螺钉的当代髓内钉设计已经扩展了胫骨髓内钉的适应症，包括涉及干骺端区域的近端和远端骨折。

研究中使用了不同的远端交锁螺钉结构（2枚从内侧到外侧的螺钉与2枚相互垂直放置的螺钉以及总共3枚远端交锁螺钉与仅1枚远端交锁螺钉）。在接受腓骨固定和胫骨髓内钉固定的患者中，复位丢失率显著降低。在未进行腓骨固定的髓内钉固定患者中，共有13 %显示术后复位丢失，而在未进行腓骨固定的胫骨钉固定患者中，这一比例为4 %。

另一项试验中，比较胫骨髓内钉固定与腓骨固定和胫骨髓内钉固定与不固定腓骨的疗效，腓骨固定结合胫骨钉治疗的患者旋转和内翻/外翻排列的改善。