放射性肺炎（个人总结见附件）

● 2015年放射性肺炎专家共识

● 临床症状标准

•  (1)既往有肺受照射病史,多发生于从放疗开始后 6 个月内
• (2)CT 影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变,少数患者除存在照射区域内改变外,同时伴有放射区域外的相应影像学改变;
• (3)至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一,且上述症状为放疗后新出现或较前加重、或经放疗减轻或消失后重新出现或加重,咳嗽最为常见,其次为气短,轻者为活动后气短,重者平静呼吸时亦觉气短,约半数患者伴有发热:
• (4)排除上述症状由下列因素所致:肿瘤进展肺部感染(细菌、真菌或病毒)、COPD 急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。

● 其他诊断参考信息:

• (1)SRILI 患者的肺部体征多无明显特异性,最常见表现为呼 嘤音,湿嘤音,呼吸音减低:
•  (2)血象多表现为中性粒细胞百分比高于正常,白细胞总数多无明显升高;
• (3)C 反应蛋白、血清LDH、血沉等可能升高;
•  (4)轻者仅在剧烈活动时测得的动脉血气分析氧分压下降,症状严重者静息时即可能测得血氧分压下降;
•  (5)与疗前基线水平相比,肺功能异常主要表现为弥散功能减低,也可伴有肺容量降低,肺通气功能降低,呼吸频率可能增加。另外,在通气动力学方面,可见肺顺应性降低,小气道阻力增加。

● 分级评估【CTCAE4.0分级标准】

● 肺炎：

1. ● 1级：无症状;仅有临床或影像学改变;无需治疗
2. ● 2级：有症状;需要药物治疗;工具性日常生活活动受限(如做饭、购物、使用电话、理财等)
3. ● 3级：有严重症状，需吸氧;个人日常生活活动受限(如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起)
4. ● 4级：有危及生命的呼吸症状;需紧急处理(如气管切开或气管插管)
5. ● 5级：死亡

● 肺纤维化

1. ● 1级：轻度乏氧;影像学上肺纤维化改变不超过全肺体积25%
2. ● 2级：中度乏氧;有肺动脉高压证据;肺纤维化改变范围约占全肺的 25%~50%
3. ● 3级：严重乏氧;有右心衰证据;肺纤维化改变范围约占全肺的 50%~75%
4. ● 4级：危及生命的并发症(如血液动力学或肺并发症);需要插管机械通气支持;肺部明显蜂窝状改变，范围超过全肺体积的75%
5. ● 5级：死亡

● 治疗原则

1. ● 1 级:观察;
2. ● 2 级:无发热,密切观察 对症治疗 土抗生素;伴发热、CT 上有急性渗出性改变者或有中性粒细胞比例升高,对症治疗 + 抗生素土糖皮质激素:
3. ● 3 级:糖皮质激素 + 抗生素 + 对症治疗；必要时吸氧
4. ● 4级:糖皮质激素 + 抗生素 + 对症治疗 +机械通气支持。

● 糖皮质激素用法

1. ● 适应证:3 级和4 级 SRILI,部分伴有发热或 CT 上有急性渗出性改变的 2级 SRILI也可考虑使用
2. ● 给药途径:激素可静脉或口服给药,首选口服给药。

● 换用口服时机：

● 3 级 SRILI 症状稳定后;

● 3级SRILI 无明显缺氧;

● 2 级 SRILI 伴有发热。

1. ● 静脉给药指征:
2. ● 症状急性加重;
3. ● 静息下明显呼吸困难;
4. ● 缺氧
5. ● 高热
6. ● CT 显示渗出改变明显

● 4 级 SRILI。

● 激素种类选择

1. ● 推荐包括口服强的松、地塞米松或静脉地塞米松、甲强龙。
2. ● 优先推荐口服强的松
3. ● 地塞米松起效快,抗炎效力强,在症状较重或病情较急时推荐静脉使用地塞米松;但因地塞米松对下丘脑一垂体一肾上腺轴的明显抑制作用,不适宜长疗程用药,在呼吸困难明显好转或3 级 SRILI症状稳定到2 级后(一般静脉用药时间1~2 周)应换成等效剂量的强的松再逐步减量。
4. ● 甲强龙在肺泡中浓度较其他激素高，达峰时间是地塞米松的1/10 ~1/20;对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用仅为地塞米松的 1/10,与强的松近似。
5. ● 激素剂量:
6. ● 强的松初始剂量 30 ~40 mg/d分2次口服；按照该等效剂量足量给药2 ~4周
7. ● 根据病情轻重,以及症状控制情况调整个体化给药。
8. ● 计量换算（mg）：可的松 25 = 氢化可的松 20 = 强的松 5 = 强的松龙 5 = 甲强龙 4 = 曲安西龙 4 = 倍他米松 0.6 = 地塞米松 0.75

● 若症状和胸部影像明显好转，并且症状稳定 1 周以上,可开始逐步减量。每周减量 10 ~15 mg 强的松观察病情变化,若减量太快致症状反跳,排除由感染所致后,需将剂量调回前一有效剂量,延长该剂量使用时间,减缓减量速度。使用总时间达4 ~6 周。

● 抗生素使用

● 适应证:3 级、4 级,症状严重的部分 2 级SRILI。

● 种类选择:

• ● 若无明显感染证据：抗生素主要用于预防感染,尤其是在激素应用的同时,建议使用非限制性抗生素。
• ● 若临床考虑合并感染，建议行病原学检查,如痰涂片、痰培养或血培养。依照抗生素使用原则,采用针对常见病原菌的抗菌药物;若细菌或真菌培养证实伴有感染,根据药敏结果调整抗生素。
• ● 对症治疗及其他:包括止咳、化痰、平喘等,视患者具体情况应用。另外,可考虑辅助抗纤维化治疗及中医药治疗,保持充足能量供应并补充多种维生素等

● 2022年专家共识

● 特殊类型RP

1. ● 放射记忆性肺炎：指既往肺部曾接受放射治疗的患者，在进行其他如细胞毒药物治疗、免疫治疗、靶向药物治疗等系统性抗肿瘤治疗过程中诱发的，是一个急性反应过程

● 定义：人体组织暴露于电离辐射后会不同程度地产生损伤，放射相关性肺炎（PR）是肺组织受到照射后发生放射性肺损伤所导致的一种肺部疾病

●  风险因素

1. ● 反射治疗
2. ● 总放射治疗剂量：与总放射治疗剂量之间的相关性不成线性相关，在达到阈值剂量【总剂量20GY<时很少见到 ，20～40GY 时 可 发 生，绝大部分发生于40< 以上 】后显著增加
3. ● 剂量分割：每日剂量分割大小对发生pr的风险有直接影响
4. ● 受照射肺体积：受照射肺体积是影响PR发生的主要因素
5. ●  伴有间质性肺病的患者

● 主要症状及体征

1. ● 一般表现为咳嗽、气短和发热等。
2. ● 咳嗽最常见，为刺激性干咳；其次为气短，气短程度不一，轻者只在用力活动后出现
3. ● 严重者在静息状态下也可出现明显呼吸困难；约50%患者伴有发热，多发生在咳嗽、气短等症状出现前，体温介于37.0-38.5摄氏度，伴发感染时也可出现高热

● 诊断标准【明确诊断PR则暂停放】

1. ● 既往有肺部受照射病史，多发生于放射治疗开始后6个月内。
2. ● 可有咳嗽、气短、发热等症状及胸部听诊呼吸音异常的体征，上述症状、体征为放疗后新出现或较前加重，或经放疗减轻或消失后重新出现或加重。
3. ● 同时需排除由肿瘤进展、肺部感染（细 菌、真 菌 或 病 毒）、慢 性 阻 塞 性 肺 病 急 性 加重、心 源 性 疾 病、肺 栓 塞、药 物 性 肺 炎 等 因 素 所 致。
4. ● 影像学改变与PR特点相符。

● 分级【GTCAE】与2015年差别不大

● 糖皮质激素治疗：激素使用遵循早期、足量、个体化的原则。

1. ● 1级：通常不需要治疗，定期监测观察为主。
2. ● 症状明显的2级 ：患者推荐使用口服泼尼松，剂量为0.5-1.0mg/（Kg·d）；服用2-4周病情好转并稳定后，在2～4周内按照每周或每2周5-10mg逐步减量。
3. ● 应根据患者的具体情况决定泼尼松初始剂量和减量速度，如减量过程中出现病情反复，除外其他因素后，需重新调整激素用量及减量方案，可恢复至最小有效剂量或略高剂量，并适当放慢减量速度。
4. ● 大于等于3级：患者首先推荐地塞米松或甲基泼尼松龙静脉注射〔按甲基泼尼松龙1-4mg／（kg·d）的等效剂量计算〕
5. ● 在咳嗽、呼吸困难等症状好转并稳定后（通常用药1-2周后），激素逐渐减量。
6. ● 根据激素使用初始剂量及病情不同，制定减量方案应遵循个体化的原则。建议可每3d减去原剂量的1／3～1／4，直至较小剂量；
7. ●  若病情继续稳定或好转至2级则改口服泼尼松并逐渐减量，若仍为3-4级则适当增加激素用量，但更高的剂量疗效改善有限

●  用药注意事项：

• ● 大剂量激素治疗期间应预防性使用质子泵抑制剂以减少胃黏膜的损伤；
• ● 长期使用糖皮质激素应补充钙剂及维生素D以降低骨质疏松的风险；
• ● 应在正确时间对发生不同等级的PR患者给予合适剂量的糖皮质激素；
• ● 应根据患者的基础疾病、合并症、PR严重程度及激素耐受情况进行个体化治疗，以降低产生潜在并发症的风险。

● 抗生素选择

● 有症状的2级及3～4级 PR患者容易发生肺部感染，如有感染依据，建议尽早予以经验性抗感染治疗，并根据痰培养及药敏等结果及时调整抗菌药物的使用，尤其需警惕肺孢子菌及其他肺部真菌感染的发生。

● 其它辅助治疗

• ● 应用己酮可可碱抑制促炎因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子 等 的 产 生，从 而 抑 制 炎 症 反 应；
• ● 采 用间充质干细胞抑 制 纤 维 化 的 作 用，减 缓 PR的 发 展 过程；
• ● 阿奇霉素由于其免疫调节及抗炎作用也被应用于PR的治疗
• ● 评估PR发生标志物：在发生PR前后，患者TGF-β1水平的明显升高，提示可作为评估PR发生的标志物。

● 预防

1. ● 氨磷汀是一种放射保护剂，通过清除超氧化物歧化酶降低正常组织周围氧浓度，从而减少照射所引起的DNA损伤。
2. ● 血管紧张素转化酶抑制剂具有显著的抗肺纤维化活性。
3. ● 其他药物，如尼达尼布、吡非尼酮、秋水仙碱、青霉胺、他汀类药物和γ干扰素，也有可能改变放射性纤维化的进程。