椎体压缩性骨折首次复发 MM 患者如何治疗实现持续 CR？

*该内容由马光昕医生提供

多发性骨髓瘤（MM）仍是一种不可治愈的疾病，患者终将面临复发，且随着复发次数的增多，患者的预后也越来越差。因此，首次复发 MM 的治疗选择至关重要^[1,2]。此外，骨病（MBD）是 MM 的特征性表现之一，骨痛常为 MBD 患者的首发症状和就医的主要原因之一，以腰骶部最为常见，其次是胸背部。MBD 患者发生骨相关事件（包括病理性骨折、脊髓压迫等）的风险极高，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，甚至会缩短患者生存时间，亟需有效治疗策略^[3]。

本期来自山东大学齐鲁医院的马光昕教授为读者分享一例 59 岁椎体压缩性骨折首次复发 MM 病例，为此类患者的临床诊疗助力。

诊疗经过

1.患者一般情况：

2.本院检查及诊断：

• 血常规：白细胞计数：6.12 × 10⁹/L；红细胞计数：2.68 × 10¹²/L；血红蛋白浓度：80 g/L；血小板计数：242 × 10⁹/L。
• 血生化：谷氨酸脱氢酶：24（U/L）；前白蛋白：12.7（mg/L）；尿素：19.72 mmol/L；血肌酐：274 umol/L；同型半胱氨酸：19.9 umol/L。
• 血/尿 M 蛋白检查：总蛋白：46.5（g/L）；M蛋白：5.3%，2.46（g/L）；尿液 α1 微球蛋白：27.8（mg/L）；尿 β2m 微球蛋白：7.4（mg/L）；尿免疫球蛋白 K 轻链：264（mg/L）。
• 骨髓检查—骨穿形态学检查：浆细胞比例：45%。诊断意见：多发性骨髓瘤。
• FISH 及其他骨髓相关检查：1q21 扩增；IGH 易位。
• 影像学检查：① CT：多发骨质骨质疏松，部分骨骼囊性变并 T4-5，T8-9，T11-L5 椎体变薄压缩骨折，考虑多发性骨髓瘤；② 全身骨显像：左侧第 2 前肋、左侧第 6～7 前肋、右侧第 2～3 前肋、右侧第 9 后肋等多骨骼见局限性显像剂增高浓聚灶，上述多条肋骨局限性骨质代谢增高；③ 胸椎腰椎 MRI：锥体信号不均匀，结合病史，符合多发性骨髓瘤表现；多发椎体压缩行骨折。

3.诊断：多发性骨髓瘤

4.本院治疗经过：

• 2019 年 7 月：VRd 治疗 8 周期，疗效评估达到 CR。后行胸、腹、盆部 CT 检查显示多发性骨髓瘤治疗后改变。
• 2020 年 11 月：来那度胺 + 地塞米松治疗 2 周期，疗效评估为 CR，但患者出现手足麻木的不良反应。复查 CT 显示多发性骨髓瘤治疗后改变，较前变化不著。
• 2022 年 5 月 16 日：患者因腰背部疼痛加重，换用 DPd（达雷妥尤单抗* + 泊马度胺 + 地塞米松）方案治疗 1 周期后患者可做饭，治疗 8 周期后可偶尔下楼散步，治疗 10 周期，实现持续 CR，且无特殊 AE 发生。

图 1. 治疗期间核心指标变化

D-base方案治疗 1 周期患者生活质量迅速改善

持续治疗 10 周期，实现持续 CR

持续治疗下，D-base 方案治疗首次复发椎体压缩性骨折 MM 患者带来迅速生活质量改善，显著疗效，与良好耐受性

本病例伴椎体压缩性骨折，一度无法自理，严重影响其生活质量，亟需有效治疗方案。但患者既往经 VRd 和 Rd 治疗后不仅出现复发，还伴随严重不良事件，换用更为有效的治疗方案迫在眉睫。经充分权衡与考虑后，选择使用 D-base 方案持续治疗。庆幸的是，该例椎体压缩性骨折 MM 患者经 D-base方案 治疗后持续获益且生活质量显著改善，治疗后仅 1 周期患者便可做饭，仅 8 周期患者便能偶尔下楼散步；同时耐受性良好。该病例充分证实 D-base 方案能够满足 MBD 首次复发的治疗需求，是此类患者的优选治疗方案。相信随着治疗时间的延长，患者将取得更大化临床获益。

权威指南推荐首次复发 MM 患者优选 D-base 方案持续治疗至疾病进展

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年修订）》和《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年版）》指出，首次复发 MM 的治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存期（PFS）。尽可能选用含达雷妥尤单抗、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、以及核输出蛋白抑制剂等 3～4 药联合化疗^[1,2]。2024 版梅奥指南指出，对于来那度胺、CD38 均不耐药的首次复发 MM 患者，DRd 是唯一推荐方案^[4]。

持续治疗下，D-base 方案持续治疗首次复发 MM 患者带来显著临床获益

D-base 方案治疗首次复发 MM 的优势疗效已经过多项研究验证，其中 POLLUX 研究显示中位随访 54.8 个月时，D-base 方案治疗首次复发 MM 患者的 ≥ CR 为 59%，客观缓解率（ORR）为 93%，微小残留病（MRD）阴性率为 32%。且相较于对照组，D-base 方案治疗首次复发MM患者的 PFS 更优（53.3 个月 vs 19.6 个月，HR：0.48，P < 0.0001）^[5]。中位随访 79.7 个月时，D-base 方案治疗首次复发 MM 患者的总生存期（OS）显著高于对照组药物治疗（77.8 个月 vs. 57.7 个月）^[6]。CASTOR 研究也发现，中位随访 40 个月，相较于对照组，接受 D-base 方案治疗首次复发的 MM 患者中位PFS 更长（27 个月 vs 7.9 个月，P < 0.0001）^[7]。

*达雷妥尤单抗注射液获批适应症包括：

（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。

（2）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。

（3）单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。

声明：本文病例仅供医疗卫生等专业人士参考

仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播

本材料由讲者独立制作，独立享有权利并承担责任；材料中所涉及的案例为教学案例且已进行匿名化处理；

部分/以上观点系专家临床诊断经验;

审批码：CP-462039

Approved Date: 2024-07-02

参考文献

[1]. 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版） [J] . 中华血液学杂志, 2022, 5(61) : 480-487

[2]. 中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组, 等.中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版）.中华血液学杂志. 2022;43(10):810-816.

[3]. 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南(2022 年版). 中华血液学杂志. 2022; 12(43):979-985

[4]. Mayo Stratification for Myeloma And Risk-adapted Therapy. Newly Diagnosed Myeloma. Mayo Clin Proc 2024.

[5]. Kaufman. POLLUX 4-year update Final. ASH 2019. Poster 1866.

[6]. Dimopoulos MA, et al. Overall Survival With Daratumumab, Lenalidomide, and Dexamethasone in Previously Treated Multiple Myeloma (POLLUX): A Randomized, Open-Label, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2023 Mar 10;41(8):1590-1599.

[7]. Mateos MV, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2020 Aug;20(8)509-518.