病例【规培病例诊疗分析】胫骨下段骨折合并腓骨近端骨折的诊疗思维

病例信息

患者中年女性，主  诉：摔伤致右下肢疼痛伴活动受限1小时。   

现病史：患者入院1小时前在走路时不慎踩空从1米高的台阶上摔倒，伤后感右下肢疼痛伴活动受限，无昏迷，无大小便失禁，无胸腹部疼痛，无头痛头晕等不适。伤后遂由家人送往我院急诊就诊，查右胫腓骨正侧位片提示:右胫骨远端骨折，右腓骨近端骨折，急诊以“右胫骨远端骨折，右腓骨近端骨折”收住我院。病程中，患者神志清，精神可，大小便正常，近期体重无增减。 

既往史、个人史、家族史无特殊。

专 科 情 况 

右小腿皮肤青紫肿胀明显，部分皮肤擦伤，压痛及触痛阳性，可触及骨擦音及骨擦感，右膝关节及右踝关节因疼痛活动受限，肢体远端感觉、血运尚可，余肢体未见明显异常。

实 验 室 及 辅 助 检 查 

 （2024-04-09本院）右胫腓骨正侧位片示：右胫骨远端骨折，右腓骨近端骨折。

                                   入院诊断：1.右胫骨远端骨折 2.右腓骨近端骨折

分析处理

患者影像学检查如下图所示：

考虑患者目前胫骨远端骨科，在腰麻下行胫骨远端切开复位钢板内固定术。

总结与讨论

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占成人全身骨折的24.75%。成人的胫腓骨骨折以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨干骨折多由直接暴力所致，骨折线多呈横断型或短斜行。

本例病例为胫骨远端骨折合并腓骨近端骨折，腓骨近端骨折无明显移位，无需内固定处理，选择方案为胫骨远端骨折切开复位钢板内固定手术。

对于胫腓骨骨折的内容，查阅资料分型如下：

鉴别诊断

A型简单骨折

简单骨折又分为简单螺旋骨折、简单斜行骨折（≥30°）和简单横行骨折（<30°）。

1、胫骨简单螺旋骨折与简单斜行骨折鉴别（图1）：

图1 胫骨简单螺旋骨折与简单斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨中下段简单螺旋骨折，腓骨完整；B、D.示意图

2、腓骨简单螺旋骨折与简单斜行骨折鉴别（图2）：

图2 腓骨简单螺旋骨折与简单斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示腓骨上段简单螺旋骨折，胫骨完整；B、D.示意图

3、胫腓骨同水平螺旋骨折与斜行骨折鉴别（图3）：

图3 胫腓骨同水平螺旋骨折与斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨腓骨下段同水平螺旋骨折；B、D.示意图

4、胫腓骨不同水平螺旋骨折与斜行骨折鉴别（图4）：

图4 胫腓骨不同水平螺旋骨折与斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨下段腓骨上段不同水平螺旋骨折；B、D.示意图

5、胫骨斜行骨折、腓骨横行骨折与胫腓骨横行骨折鉴别（图5）：

图5 胫骨斜行骨折、腓骨横行骨折与胫腓骨横行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨斜行骨折、腓骨横行骨折；B、D.示意图

6、腓骨斜行骨折与横行骨折鉴别（图6）：

图6 腓骨斜行骨折与横行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示腓骨斜行骨折、内踝、后踝骨折；B、D.示意图

7、胫骨横行骨折与斜行骨折鉴别（图7）：

图7 胫骨横行骨折与斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨横行骨折，腓骨完整；B、D.示意图

8、胫腓骨同水平横行骨折与斜行骨折鉴别（图8）：

图8 胫腓骨同水平横行骨折与斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫腓骨同水平横行骨折；B、D.示意图

B型楔形骨折

楔形骨折又分为螺旋楔形骨折、弯曲楔形骨折和粉碎楔形骨折。

1、胫骨和腓骨螺旋楔形骨折与简单螺旋骨折鉴别（图9）：

图9 胫骨和腓骨螺旋楔形骨折与简单螺旋骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨、腓骨螺旋楔形骨折；B、D.示意图

2、胫骨弯曲楔形骨折同水平腓骨楔形骨折与斜行骨折鉴别（图10）：

图10 胫骨弯曲楔形骨折同水平腓骨楔形骨折与斜行骨折鉴别，A、C.正侧位X线片显示胫骨弯曲楔形骨折，同水平腓骨楔形骨折；B、D.示意图

3、胫骨粉碎楔形骨折，同水平腓骨骨折（图11）：

图 11 胫骨粉碎楔形骨折，同水平腓骨骨折，A、C.正侧位X线片显示胫骨粉碎楔形骨折，同水平腓骨骨折；B、D.示意图

C型粉碎性骨折

粉碎性骨折又分为粉碎螺旋骨折、多段粉碎骨折和不规则粉碎骨折。

1、胫骨下段粉碎螺旋骨折，同水平腓骨横行骨折（图12）：

图12 胫骨下段粉碎螺旋骨折，同水平腓骨横行骨折，A、C.正侧位X线片显示胫骨下段粉碎螺旋骨折，同水平腓骨横行骨折；B、D.示意图

2、胫骨下段粉碎螺旋骨折，同水平腓骨斜行骨折（图13）：

图13 胫骨下段粉碎螺旋骨折，同水平腓骨斜行骨折，A、C.正侧位X线片显示胫骨下段粉碎螺旋骨折，同水平腓骨斜行骨折；B、D.示意图

3、胫骨干多段粉碎骨折，腓骨上段螺旋骨折（图14）：

图14 胫骨干多段粉碎骨折，腓骨上段螺旋骨折，A、C.正侧位X线片显示胫骨干多段粉碎骨折，腓骨上段螺旋骨折；B、D.示意图

4、胫骨干不规则粉碎骨折，腓骨上段骨折（图15）：

图15 胫骨干不规则粉碎骨折，腓骨上段骨折，A、C.正侧位X线片显示胫骨干不规则粉碎骨折，腓骨上段骨折；B、D.示意图

参考文献：

[1]骨折鉴别诊断学,作者:张英泽,出版社:人民卫生出版社,出版时间:2018/9/1,ISBN:9787117269193

[2]临床常见疾病诊疗常规/张英泽主编．—北京：人民卫生出版社，2017ISBN 978-7-117-25451-9

[3]常见创伤骨科急症的应对策略,作者:邬波出版社:辽宁科学技术出版社,出版时间:2021-12-01,ISBN:9787559122049