病例【规培病例诊疗分析】股骨粗隆间骨折的诊疗思维、PFNA技术

病例信息

老年女性，主  诉： 外伤致右髋肿痛、活动受限4小时。

现病史： 患者于4小时前在家不慎跌倒，致右髋部剧烈疼痛，伴髋关节活动受限，无头晕头痛、胸闷心悸、腹痛腹胀等不适。急诊在我院行X线检查示右股骨粗隆间骨折；我科以“右股骨粗隆间骨折；右肘部皮肤擦伤”收入院。

个人史、家族史无特殊。

专 科 情 况 

   右髋部稍肿，无皮肤破损，无皮下瘀斑。右下肢短缩、外旋、外展畸形，右髋部压痛、叩痛阳性，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节主动活动明显受限，被动活动欠配合；右足背动脉搏动可触及，足趾末端血运、活动及感觉可。其余肢体未及明显异常。

实 验 室 及 辅 助 检 查 

 X线示右股骨粗隆间骨折；

                                   入院诊断：右股骨粗隆间骨折；右肘皮肤擦伤

影像学如图所示：

分析处理

完善相关检查，在腰麻下行右股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术。

总结与讨论

PFNA

PFNA适用于各型股骨转子间骨折，设计更符合解剖学和生物力学，6°外展设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。   

PFNA适应症：

各种类型股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；股骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。

PFNA特点：

1.主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配。

2.6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小。

3.空心主钉置入方便。

4.主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中。

5.主钉有不同长度（标准型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加长型300－420ｍｍ）适应症扩展。

6.螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.5－9ｍｍ）通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力。

7.适用于骨质疏松患者。

8.螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。

9.骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症。

PFNA 规格

1. 主针直径9.5、10、11、12，主针长度170、200、 240。

2. 螺旋刀片直径10.4， 螺旋刀片长度70-120 （手术常用规格85-105）。

3. 锁钉直径4.8，锁钉长度25-80(常用规格35）。

骨今中外

四、手术步骤

1.硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻。

2.患者仰卧位置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收10－15°。

牵引床及体位

3.牵引复位，必要时器械辅助复位或者切开复位，透视确认位置；牵引过度导针骨盆旋转，正确的牵引方法是内收位水平牵引，然后下肢内旋复位。

4.在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌，暴露大转子尖。

可以直接开口，也可以先在入钉点做小的定位孔，然后直接打入导针。

5.进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处；进针方向：向内向前。

6.置入导针透视确认。

7.打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗1mm）近端扩至17mm；

入钉口有骨折时，扩髓时在外侧推顶股骨近端

8.置入主钉时，用瞄准器徒手插入，避免暴力锤击，防止骨折移位。

仅专业人士可见

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旋紧斜孔保护套使其远端顶住骨皮质以增强保护套筒在操作当中的稳定性。

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9.置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5－10mm），安装螺旋刀片。

仅专业人士可见

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如何放在髋内翻  

透视确认 

锁住股骨颈螺钉

注意事项

• 先复位后置钉。
• 髓内钉不可暴力锤击。
• 进入困难时透视,每步都要透视确认。 
• 螺旋刀片位于股骨颈中央靠下即可，无需紧靠股骨距，以防打入困难及骨折移位。
• 螺旋刀片长度适中不宜过长，骨折端可能有间隙及术后刀片可能向内移位。
• 打入时注意深度，防止外侧皮质打穿。