一文总结 | 妊娠期高血糖患者降糖药物的应用要点和研究进展

引言：

妊娠期高血糖是妊娠期常见的合并症之一，随着我国糖尿病发生率的逐年升高和生育政策调整，妊娠期高血糖患者也随之增多，如果妊娠期高血糖孕妇围产期不进行规范管理，将可能发生母体及胎儿的不良妊娠结局^[1]。妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）^[2]，使用妊娠期高血糖作为管理目标，是为了进一步扩大目标人群，以便尽早对相关人群进行孕前咨询、病情评估、个体化的生活方式管理以及健康知识宣教，以减少相关不良妊娠结局的发生。

多数妊娠期高血糖患者可以通过以饮食、运动等生活方式管理控制血糖水平^[3]，然而通过生活方式干预血糖仍不能达标的患者，应及时接受降糖药物治疗^[2]。那么，临床上妊娠期高血糖患者应该何时启动降糖药物治疗？有哪些降糖药物可以选择呢？临床中如何应用？另外，近年来妊娠期高血糖领域有哪些降糖药物相关的研究进展呢？今天，就让我们一起探讨这些问题。

妊娠期高血糖，何时启动降糖药物治疗？

《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》^[2]对妊娠期高血糖患者降糖药物治疗的启动时机进行了以下推荐：

▶ 对于 PGDM 患者，计划妊娠前应调整相关降糖药物和降压药物的应用（推荐等级：C级），孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖，推荐采用基础胰岛素（长效或中效） 联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案（推荐等级：C级）。

▶ GDM 孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗（推荐等级：C级）。

▶ 针对妊娠合并 2 型糖尿病（T2DM）的孕妇和 A2 型 GDM 孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗（推荐等级：C级）。

▶ 针对产后妇女，随访时发现有糖尿病前期，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以防糖尿病的发生（推荐等级：A级）。

妊娠期高血糖管理：降糖药物的选择与使用指南

我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》^[2]和美国美国糖尿病学会（ADA）制定的《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称「ADA 指南」）^[4]均将胰岛素作为妊娠期高血糖的首选治疗药物。

妊娠期可以选择胰岛素类型主要包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素（推荐等级：B级）（表 1）。其中超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是已获批用于妊娠期的人胰岛素类似物^[5]，其特点是起效迅速、药效维持时间短，具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖^[6]。

表 1 常用胰岛素的制剂和作用特点^[2]

临床上，应根据妊娠期高血糖患者的血糖特点制定胰岛素治疗方案（推荐等级：B级），并结合血糖目标调整胰岛素剂量（推荐等级：C级）（表 2）。

表 2 胰岛素应用要点^[2]

此外，口服降糖药二甲双胍与单用胰岛素相比，不会增加不良妊娠结局，已被证实具有有效性和近期安全性^[7]，其中二甲双胍还可减少 GDM 孕妇妊娠期增重和新生儿低血糖的发生率^[8]。但 ADA 指南指出，二甲双胍由于能够通过胎盘到达胎儿，无论单独用药还是联合用药，都不应用作一线药物（证据等级 A 级）^[4]。因此，在增加胰岛素剂量，但降糖效果不明显的情况下，才可加用二甲双胍，以减少胰岛素抵抗；或者因为主客观因素无法使用胰岛素时，则可采用口服二甲双胍控制血糖^[2]。

表 3 二甲双胍的应用要点^[2]：

另有其他非胰岛素降糖药物，包括其他口服降糖药和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）等，因缺乏长期安全性数据，则暂未被相关指南推荐^[2,4]。

妊娠期高血糖药物治疗新进展：研究动态与未来展望

近年来多项临床试验探索了各类胰岛素与口服降糖药物、以及二者联合应用于妊娠期高血糖患者的有效性和安全性，致力于为患者的优质降糖提供能多的选择。

 ▶ 一项前瞻性队列研究的二次分析，共纳入了 162 名在妊娠期间使用德谷胰岛素或其他长效胰岛素类似物的 T1DM 妇女，结果显示，在真实世界中，使用德谷胰岛素与使用其他长效胰岛素者的妊娠结局相似，且研究结果支持在妊娠前开始使用德谷胰岛素者，可以在整个妊娠期继续使用德谷胰岛素^[9]。

 ▶ 一项纳入了 225 例 T1DM 孕妇的开放标签、随机对照、非劣效性试验，比较了在整个妊娠期间直到分娩后 28 天接受德谷胰岛素或地特胰岛素与门冬胰岛素联合治疗的安全性和有效性。结果显示，与地特胰岛素相比，德谷胰岛素联合门冬胰岛素的有效性和安全性无显著差别^[10]。

▶ 对于非胰岛素类的降糖药物，一项研究利用全球多个数据库中确诊患有 T2DM 的孕妇的数据，并对她们的活产婴儿进行了为期 1 年的随访。研究结果发现，近年来在怀孕期间，应用过非胰岛素降糖药的情况逐渐增加，但 GLP-1 RA 或其他非胰岛素二线抗糖尿病药物（磺酰类药物、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂）与胰岛素相比，并未显著增加新生儿重大先天畸形，初步保证了非胰岛素类的降糖药物的安全性^[11]。

▶ 亦有研究将胰岛素与口服降糖药联合应用于妊娠期高血糖。一项回顾性研究^[12]纳入 140 例 GDM 患者，根据现有的治疗方案将患者分为单用门冬胰岛素组（对照组，n=64）和门冬胰岛素+二甲双胍组（观察组，n=76）。分析结果显示，二甲双胍和门冬胰岛素联合治疗可有效降低 GDM 患者的血糖水平，减轻肾损伤，改善妊娠结局^[12]。

图 1对照组（门冬胰岛素）vs观察组（门冬胰岛素+二甲双胍）：比较患者治疗前后血糖代谢指标的变化（图片来源：参考文献^[12]）

图 2 对照组（门冬胰岛素）vs观察组（门冬胰岛素+二甲双胍）：比较患者治疗前后肾损伤指标的变化（图片来源：参考文献^[12]）

总结

部分妊娠期高血糖的女性，如果通过生活方式干预仍无法使血糖达标，应接及时受降糖药物治疗。胰岛素是妊娠期高血糖的首选降糖方式，近年来，也有越来越多的研究证实了二甲双胍具有较好的降糖效果，且不会增加不良妊娠结局，但不应用作一线药物。此外，众多临床研究也在积极探索更多胰岛素制剂和非胰岛素降糖药物用于妊娠期高血糖患者的有效性和安全性，有望为妊娠期高血糖的治疗提供更多选择

参考文献

[1] 黄怡文, 宋青. 妊娠期高血糖诊治进展[J]. 中华产科急救电子杂志,2023,12(4):217-222.

[2] 中华医学会妇产科学分会. 妊娠期高血糖诊治指南（2022）[第一部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1):3-12.

[3] 复旦大学循证护理中心. 妊娠期糖尿病非药物管理患者指南. 中华护理杂志, 2024, 59(6):662-668.

[4] Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care, 2024,47(Suppl 1):S282-S294.

[5] 吴红花. 新型胰岛素在妊娠期高血糖患者中的应用 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (06): 407-410.

[6] 王艳秋，金岳龙，姚应水，刘 凌，朱丽君，常微微，陈 燕，郑 童，邵姚君. 门冬胰岛素与生物合成人胰岛素治疗妊娠期糖尿病Meta分析[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2018, 23(5): 541-546.

[7] Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med, 2008, 358(19):2003-2015.

[8] Su DF, Wang XY. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 104(3):353-357.

[9] Ringholm L, Do NC, Damm P, et al. Pregnancy outcomes in women with type 1 diabetes using insulin degludec. Acta Diabetol, 2022, 59(5):721-727.

[10] Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an open‑label, multinational, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2023, 11(8):e10.

[11] Cesta CE, Rotem R, Bateman BT, et al. Safety of GLP-1 Receptor Agonists and Other Second-Line Antidiabetics in Early Pregnancy. JAMA Intern Med, 2024, 184(2):144-152.

[12] Xiaojun Fan,  Chuan Wang. Improved pregnancy outcome in gestational diabetes mellitus patients treated with insulin aspart and metformin: a comparative study. Am J Transl Res. 2024, 16(4):1177-1187.