病例复杂性尿路感染、结石肾积水合并糖尿病酮症酸中毒😵‍💫

病例信息

患者性别：女

患者年龄：73岁

主诉：畏寒发热5天余

简要病史：患者无明显明显诱因下畏寒、发热，最高体温约39℃，伴有轻度腹痛，精神差，全身不适感明显，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，病程中患者发热及全身不适症状无明显好转，并出现嗜睡，伴一过性呼吸深快、四肢厥冷等，急诊以“发热待查”收住我科，病程中患者神经由清楚逐渐钻五嗜睡，精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往有糖尿病高血压病史，药物控制较差。

体格检查：无明显诱因下畏寒、发热，最高体温约39℃，伴有轻度腹痛，精神差，全身不适感明显，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，病程中患者发热及全身不适症状无明显好转，并出现嗜睡，伴一过性呼吸深快、四肢厥冷等，急诊以“发热待查”收住我科，病程中患者神经由清楚逐渐钻五嗜睡，精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

辅助检查：2024-07-13 尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，潜血1+，白细胞1+，红细胞106个/uL↑，白细胞354个/ul↑，酵母菌752个/ul↑。血常规+超敏CRP：白细胞计数11.74*109/L↑，中性粒细胞百分比86.60%↑，超敏C反应蛋白47.94mg/L↑。生化：葡萄糖22.08mmol/L↑，钠131.4mmol/L↓，钙1.99mmol/L↓，白蛋白26.2g/L↓，N端脑钠肽前体714pg/mL↑。血气分析：阴离子间隙18mmol/L↑，氧分压74.22mmHg↓，二氧化碳分压(T)21.33mmHg↓，实际碳酸氢盐浓度11.60mmol/L↓，标准碳酸氢盐浓度14.90mmol/L↓，实际碱剩余-11.63mmol/L↓。急诊胸部CT：考虑两肺下叶炎症，随诊复查。两侧少量胸腔积液。刚好扫描界面看存在肾积水。

临床诊断：1、肺部感染；2、泌尿系感染；3、糖尿病酮症酸中毒；4、低蛋白血症；5、胸腔积液；6、电解质代谢紊乱；7、高血压

治疗经过：入院初始予以：抗感染（特治星）、祛痰，补液纠正酸中毒控制血糖：氯化钠、胰岛素约4u/h持续泵入血糖，降至13.9左右改为糖水联合胰岛素，期间注意血钾情况⚠️；输注白蛋白、纠正电解质紊乱等治疗。

完善腹部CT 提示：左肾囊肿。左侧输尿管盆段、膀胱壁内段结石伴左肾盂积水、扩张。

后纠正酮症酸中毒，邀请超声科行肾造瘘

后生命体征及症状好转，无发热，体温波动在36.5摄氏度左右，留取穿刺引流液培养提示光滑念珠菌！前一天尿培养提示光滑念珠菌和白色念珠菌。

患者白细胞计数9.1*109/L↑，中性粒细胞百分比88%↑，超敏C反应蛋白29mg/L↑，体温36.6摄氏度，血压110/70mmHg，未予以抗真菌治疗，家属要求出院，予以办理，建议门诊随访。当时造瘘穿刺引流液培养结果没出来！

处理分析

患者因畏寒发热入院，高领，一般需要排查肺部、泌尿系、腹腔、皮肤、血流等部位感染，该患者主要为肺部及泌尿系感染，感染部位明确，入院仅予以特治星4.5gq8h治疗，是否合理，是否需要联合喹诺酮药物，或单用喹诺酮更好啊？老师们？🤔

另患者存在糖尿病慢性疾病，胰岛素控制较差，糖化血红蛋白13.3%，此次诱发酮症酸中毒，主要予以补液、降糖对症处理，后改善；但酮症酸中毒补液时仍担心补液过多过快导致高龄患者出现肺水肿影响呼吸，或心衰可能，不知临床上各位老师怎么取舍？🤔

患者最后出院前一天下午尿培养提示真菌感染，出院后造瘘引流液提示念珠菌感染，当时尿培养结果未予以抗真菌治疗，是否存在不足🤔

总结与讨论

该患者刚入院尿常规提示白细胞1+，合并酵母菌，当时可以诊断泌尿系感染么？需要使用抗生素么？另患者为糖尿病，后续治疗中相关检查提示存在泌尿系结石伴积水，尿培养提示真菌感染，是否应诊断为复杂性尿路感染；您对细菌尿、脓尿、复杂性尿路感染的诊断了解么？

糖尿病酮症酸中毒的诊断标准：血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9 mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO₃^⁻＜18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。但酮症酸中毒治疗过程中的补液量、血糖降低速度、胰岛素使用量、是否使用碳酸氢钠等仍需要我们去一点点总结经验。