按图索骥：眼肌麻痹何为
青鹊词 推荐患者张某某，男，60岁，2023年09月15日入院。
主诉：以“左侧肢体无力4天”主诉入院。
现病史：4天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，左手握力差，左上肢可抬举，左下肢行走不灵活，头晕，偶有眩晕，视物重影，无恶心、呕吐，舌强，偶有饮水呛咳，持续性，生活尚能自理，无声音嘶哑、吞咽困难，无流涎，无意识不清、肢体抽搐、大小便失禁，当地未予诊治，为进一步诊疗，今来我院，急诊行头颅+胸部CT后按“脑梗死”诊断收住我科。自发病以来，无胸痛、气短，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咯痰，食纳夜休可，大小便正常。
既往史：“2型糖尿病”14年，门冬胰岛素餐前皮下注射8u、长秀霖晚10：00皮下注射10u，未规律监测血糖及饮食控制，空腹血糖波动于9-10mmol/L、餐后2小时血糖16mmol/L，血糖控制不佳。否认“高血压病、冠心病”病史。否认肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生居本地，长期在本地生活，否认外地及疫区久居史，无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，子女均体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病史可载。
体格检查：T 36.2℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，体型适中，神志清楚，精神差，推入病室，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻通气畅，鼻腔内未见脓血性分泌物流出，副鼻窦无压痛。耳廓无畸形，外耳道未见脓血性分泌物流出，乳突无压痛。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及细小啰音，未闻及干鸣。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界正常，心率84次/分，心音低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy Sign阴性，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，活动见专科情况，双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。
神经系统查体：神志清楚，语利，右利手，查体合作，双侧额纹对称存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，复视，眼睑无下垂，双眼向左侧水平运动时，右眼内收差，内上、内下运动差，双眼闭目时左眼轮匝肌肌力较右侧稍差，左眼可见旋转性眼震，伸舌左偏，口角不歪，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，左侧肢体肌力4级，余肢体肌力、肌张力正常，四肢深浅感觉对称存在，双侧腱反射（+），左侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阳性，颈软、Kernig征及 Brudzinski征阴性，左侧指鼻、跟膝胫试验不稳准，Romberg征（-）。
眼震及眼肌麻痹检查如下：
辅助检查：23-09-15糖化血红蛋白 11.27 % 偏高、23-09-15葡萄糖 18.31 mmol/L 偏高，血尿粪常规、肝功、肾功、电解质、血脂、肝炎系列、凝血系列、同型半胱氨酸、心肌酶、甲功未见异常。 头颅CT（本院急诊 2023.09.15）：1、右侧基底节区软化灶。双侧苍白球钙化。2.右侧叶间胸膜增厚 3.冠脉壁钙化。上腹部+泌尿系B超：左肾囊肿 前列腺增大伴钙化、颈部血管彩超：双侧颈总动脉内膜毛糙、心脏彩超未见异常、头颅磁共振未做。心电图：1.窦性心律；2.STV1~V3上移；3.STII、III、aVF下移。
初步诊断：1.急性脑梗死（脑干 小动脉闭塞型）2.多发腔隙性脑梗死 3.2型糖尿病
诊断依据：患者急性起病，出现头晕、复视、行走不稳、左侧肢体无力，既往糖尿病病史14年，血糖控制极差，结合神经系统查体，定位：脑干，定性：缺血性脑血管病，TOAST分型：小动脉闭塞型。患者眼肌麻痹（右眼不能内收，内上、内下运动差、双眼闭目时左眼轮匝肌肌力较右侧稍差（面神经核），左眼可见旋转性眼震），本病考虑前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为两眼向病灶同侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震；辐辏反射正常。依据患者症状及临床表现（头晕、复视、眼震、行走不稳、眼肌麻痹、左侧肢体无力），考虑：脑干梗死，积极治疗脑血管病及病因控制。
鉴别诊断：1.脑出血：多在活动状态下发病，病情进展快，伴颅内高压症状，病史及头颅CT检查发现出血灶可明确诊断。
2.颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，CT或MRI检查有助确诊。
3.短暂性脑缺血发作：多见于老年人，脑血管病危险因素多（高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化），颈内动脉系统TIA：表现为发作性肢体单瘫、偏瘫、面瘫，病变对侧单肢或偏身麻木。单眼一过性黑曚或失明，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。椎基底动脉系统TIA：常见眩晕、恶心、呕吐，偶有耳鸣（迷路动脉缺血），眼外肌受累出现复视，短暂性全面遗忘（一过性记忆丧失，时间、空间定向力障碍），脑干网状结构缺血出现双下肢无力而跌倒发作，随即自行站起。大脑后动脉缺血致枕叶视皮层受累出现一侧或双侧视力减退（近视力、远视力）、视野缺损，脑干或小脑缺血出现行走不稳。头颅MRI正常或未显示责任病灶，持续数分钟或数小时，24小时内完全恢复。脑电图不支持。
4.周围性眼肌麻痹：一般累及眼内肌（瞳孔改变）及多支眼外肌，常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤。
5.核性眼肌麻痹：指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核（动眼、滑车、展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。有以下三个特点：①可选择性损害个别神经核团；②常伴有脑干内邻近结构损害；展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，伴发同侧的周围性面神经麻痹；③核性眼肌麻痹时常累及双侧。
6.后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间内侧纵束下行纤维，表现为两眼向病变同测注视时，患者眼球不能内收，对侧眼球内收正常；辐辏反射正常。
7.一个半综合征：一侧脑桥杯盖部病变，表现为患侧眼球水平注视时既不能内收也不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。常见于脑干腔隙性脑梗死或多发性硬化。
8.核上性（中枢性）眼肌麻痹：特点：①双眼同时受累；②无复视；③反射性运动仍保持。本病暂不考虑。
患者入院不到9小时（6:28-15:14），预约头颅磁共振检查未做，患者及家属要求转上级医院，上级医师查房后同意转上级医院进一步诊治。3天后电话咨询患者家属检查情况，上级医院行头颅磁共振考虑：脑干梗死，进一步安排全脑血管造影术检查。
后续上传咨询结果。
最后编辑于 2024-07-26 · 浏览 3682
