病例使用氟哌啶醇后出现反复的急性肌张力障碍

病例信息

患者，男，19岁，学生。

主诉：认为女同学钟情于自己，感被控制、被监视1年，毁物伤人1天

现病史：患者于1年前无依据地认为邻班某女生喜欢他、暗恋他，反复纠缠该女生并要求父母及老师支持他，遭各方反对后仍不甘心，并认为老师和父母对他不好，同时认为辖区民警、摆地摊的、收破烂的和收水电费、煤气费的人都是父母派来监视他的，觉得家里的电话也被人监听，电视机和电脑都被人做了手脚，称自己有时头昏、乏力都是别人用电磁波在控制他，到处都有人在议论他。父母劝其看心理医生，患者不同意。1天前患者因感到电脑有异常欲用凳子将其砸烂，父母制止时遭其辱骂和殴打。其父母遂拨“110”，民警协助将患者强制送入院。患者入院时情绪激动，否认有病，体格检查及头颅CT等相关辅助检查均未见异常。精神检查发现其意识清楚，存在钟情妄想、关系妄想、物理影响妄想等，情感不协调，意志活动减退，社会功能受损，无自知力。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查未见明显异常。

入院诊断：精神分裂症 诊疗经过：入院当日患者其拒绝服药，有行为冲动行为，11时于给予氟哌啶醇注射液5mg肌注。半小时后患者安静入睡。于当日16:30醒来，诉头晕、乏力，测血压正常。17:10患者坐在床上玩手机时突然出现头向后仰，两眼上翻、凝视，大汗淋漓，吐词不清，考虑为氟哌啶醇所致“急性肌张力障碍”，给予东莨菪碱注射液0.3mg肌注，约6-7分钟后症状缓解。夜间患者诉颈部酸痛、口干，拒服药，表现安静，暂停氟哌啶醇肌肉注射。23:10患者再次出现急性肌张力障碍，表现基本同前，仍给予东莨菪碱0.3mg肌肉注射，5-6分钟后症状缓解。入院第2日7:10患者睡醒后诉口干、颈部酸痛和头晕，测血压正常，嘱多饮水。入院第3日7:30患者到饭厅坐下准备吃饭时又出现急性肌张力障碍，表现和处理同前。

处理分析

此后家属强烈要求停止任何药物治疗并坚持办理出院手续，交代院外注意事项，院外带药一周（苯海索2mg/d，地西泮2.5mg/晚）。患者回家服用一次苯海索后感口干严重、心慌、视物不清和小便不畅遂停用，夜间也未服地西泮。出院第2日上午再次发生一次“急性肌张力障碍”，带到我院门诊肌肉注射东莨菪碱0.3mg后迅速缓解。此后患者每日发作1-3次急性肌张力障碍，直至20日后未再发作。每次发作在我院门诊处理有效。

总结与讨论

“急性肌张力障碍”是传统抗精神病药物治疗过程中常见的早期锥体外系副反应之一，表现为发作性或持续性肌肉痉挛及姿势异常。使用氟哌啶醇致急性肌张力障碍的发生率为16%。首次服药后48小时内出现者占50%，5天以内出现者占90%。少数病人在服药后几小时内即可出现，以青少年多见。发生急性肌张力障碍的机制尚未完全阐明。从症状表现上看，它是多巴胺功能亢进的结果，却与氟哌啶醇阻滞黑质-纹状体通路上多巴胺与突触后膜结合的治疗机制矛盾，黑质-纹状体通路的D2受体通路。当药物阻断该通路的D2受体时，导致该通路的胆碱能神经兴奋，肌张力增加，出现急性肌张力障碍（最早出现）、静坐不能（1-2周出现）和药源性帕金森综合征（1-2月出现）。有人认为既然用抗胆碱能药物治疗能迅速起效，提示氟哌啶醇有可能导致胆碱能系统功能亢进，这又与氟哌啶醇只具有较弱的抗胆碱能受体作用矛盾。临床实践中，也可以用地西泮和氯硝西泮等治疗急性肌张力障碍。急性肌张力障碍处理虽然简单有效，但如果事先未进行沟通，患者及家属就会对这种突然出现的严重药物副反应感到恐惧，从而影响下一步治疗。本例患者仅使用5mg氟哌啶醇肌注一次就出现反复急性肌张力障碍发作，并且持续一周左右时间，临床上相对少见，应引起注意。