疑难病例，多发肠瘘

病例信息

患者女性，57岁，（2022年4月29日来诊）2月前无明显诱因出现大便次数不规律，伴阵发性腹胀，排气后可缓解，大便偶尔成形，偶尔呈稀烂便，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，为求进一步治疗，至我院就诊，2022年4月27日门诊行肠镜检查示：直肠肿瘤（病理示未见恶性肿瘤）。腹部CT平扫+增强示：考虑直乙状结肠Ca，累及浆膜层、周围脂肪间隙并侵犯部分子宫：左肾体积较右肾缩小，左肾囊肿（两个）：第3腰椎密度减低，考虑血管瘤；左肺上叶舌段少许炎症；部分主动脉管壁钙化。血常规，血红蛋白89g/1。生化：白蛋白28.23g/1。拟“直肠占位”收入我科治疗。起病以来,患者诉胃纳尚可，睡眠差，体重下降（具体不详）。既往因阑尾炎行手术治疗。入院后完善相关检查，心电图示：窦性心律，轻度ST段压低。肠镜示：直肠肿物;痔疮。胸片示；胸部未见明显异常，请结合临床。生化：肌酐39.60umo1/L↓：白蛋白30.17g/↓，血常规、凝血功能等检查未见明显异常。20220430肠镜示：直肠肿物；痔疮。20220501肠镜下再次取活检病理示：粘膜中度慢性活动性炎伴糜烂：未见恶性肿瘤。外院肠镜及病理结果示：直肠送检粘膜慢性炎伴肉芽组织增生。血沉60mm/h；C反应蛋白116.08mg/L，结核杆菌抗体 （-），结核感染T细胞斑点实验阳性。予营养支持、中医中药及对症支持处理。2022年5月31号出院。

于2022年6月17再次来诊

患者1周前无明显诱因出现阴道排出糊状物，伴粪臭味，量少，肛门可见不成形大便排出，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，今为求进一步治疗，至我院就诊，门诊妇检示：阴道内可见较多黄色糊状物，伴粪臭味，患者因疼痛无法配合阴窥检查，阴道指检未触及明显瘘口，拟“直肠阴道瘘？”收住入院，起纳以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，精神、胃纳、睡眠一般。入院后完善相关检查，心电图示：窦性心律；轻度ST段压低；左心室高电压；轻度心肌劳损。胸片示：胸部未见明显异常，请结合临床。彩超示：子宫、左侧附件区未见明显异常声像；右侧附什未探及，右宫旁及子富直肠窝可见长条状肠管及内容物回声。建议结合临床进一步检查。盆腔MR示：1、考虑肠道炎症性病变伴盆腔感染，伴少量积液。2、宫颈腔较多积气，性质待定，请结合宫腔镜检查。血常规：血红蛋H87g/1+：白带常规：霉菌++;尿常规：红细胞120个/uL：白细胞65个/uL：白细胞团+；白细胞+2；隐血+-；细菌信息革兰氏阳性菌？：予阴道灌洗，抗感染等治疗后，阴道仍有较多糊状物排出，20220625阴道彩超示：子宫、左侧附件区未见明显异常声像；右侧附件未探及；右宫旁及子宫直肠窝肠管及内容物回声，下段与阴道分界不清，考虑直肠阴道瘘可能，建议结合临床进一步检查。予生理盐本+亚甲蓝注射液灌肠后阴道内纱布可见蓝染，考虑直肠阴道瘘。之后患者去广州进一步治疗。去广州做了结肠造瘘（具体术式不详，患者没带回那边的病历资料），3个月后回广州行造口回纳术。此后多次因术口线头反应来门诊就诊。

去广州的出院记录

住院经过：入院后完善相关检查：胃镜：十二指肠球病变（待病理）：慢性胃炎（胆汁反流）。肠镜：直肠病变（待病理）。直肠彩超：病灶一：直肠探头无法完全置入，所见直肠壁增厚伴周围软组织水肿，性质待定，建议必要时超声引导下穿刺活检；病灶二：直肠阴道间异常回声，可疑直肠阴道瘘形成；病灶三：肛管所见，未除外痔并炎性改变可能。心脏彩超：心脏形态未见明显异常；各瓣膜血流速度未见明显异常：左室收缩功能正常；左室舒张功能正常。甲状腺彩超：甲状腺左侧叶实性结节（ACRTI-RADS TR4），建议随访。甲状腺右侧叶及峡部未见明显异常声像。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。乳腺彩超：右侧乳腺囊肿声像（BI-RADS2类)。 左侧乳腺未见明显占位性病变（BI-RADS1类）。双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。肠镜活检：1（进镜6cm）直肠黏膜组织，局部上皮脱落，内见少许炎症细胞浸润，伴间质纤维组织稍增生。2（进镜10cm）直肠黏膜组织，局部上皮脱落，内见少许炎症细胞浸润，伴间质纤维组织稍增生。胃镜活检：（球部）小肠黏膜组织，内见少许炎症细胞浸润，绒毛稍增宽。入院后出现发热，复查胸部CT提示：1.双肺多发小结节灶，考虑增殖灶可能；左肺上叶下舌段及双肺下叶散在纤维灶：右侧胸腔微量积液。2.贫血征象：主动脉硬化。3.甲状腺左侧叶环状钙化灶。请专家组排查NCP后，于2022-7-12行：经输尿管镜下左侧输尿管支架置入术+腹腔镜辅助下直肠低位前切除+腹腔粘连松解+回肠末端造口+胃肠减压+结肠灌洗术，术后予抗感染、补液等治疗。

2023年9月4号

患者因拟行痔疮手术来诊，术前准备过程出现小便不适，排尿刺痛，可见血、气随尿液排出，伴下腹部不适，行下腹部MR示；1、考虑直肠炎症性病变并多发瘘道形成，累及阴道，与子宫分界不清，伴盆腔、骶前炎症。2、膀胱前上壁增厚、毛糙，提示炎症可能，请结合临床。彩超示：左肾较小，请结合肾功能检查。双肾结石。膀胱壁增厚毛糙，考虑膀胱炎症。双侧输尿管未见明显异常扩张。考虑多发肠瘘，经与家属沟通后行结肠造口术，术中见空肠、回肠、结肠、腹膜相互黏连，降结肠等与后腹壁黏连紧密，逐渐分离肠管后，最后顺利完成降结肠造瘘。

2024年6月15

患者因右下腹皮肤红肿热痛来诊，查体见原有手术疤痕（之前留置引流管的位置）红肿热痛有波动感，予切开可见脓液流出，之后予门诊换药，3、4天左右仍无愈合倾向，怀疑肠瘘，口服亚甲蓝，该处纱布未见蓝染，小便、肛门大便可见蓝染，继续换药处理，1周左右纱布可见粪便，小肠瘘应该是肯定的了。2天前下腹部正中陈旧性手术疤痕出现红肿热痛，有波动感，怀疑肠瘘可能，目前还没切开排脓，这个案例不知道大家有什么建议？感谢大家的指导，下一步该怎么办？

目前红圈位置出现红肿热痛

2024年7月27日

红圈处脓肿已破溃

2024年8月5日

造影

处理分析

这个患者多处瘘，直肠、阴道、膀胱、小肠、腹壁都相互形成瘘了，目前是降结肠造瘘状态，每天还是有经肛门排出大便，大多数是水样便，基本不成型，结肠造瘘口处偶尔可见成条的大便。多次肠镜取活检均显示炎症。

总结与讨论

第一次入院时考虑肠癌，后来多次取活检排除了。考虑肠结核、克罗恩可能。除了结核斑点实验阳性，结核菌素实验、多次多家医院肺部ct均没有提示结核。克罗恩同样，广州做手术的医院送检大体标本病理也没提示克罗恩，报的跟肠镜活检差不多（后来遇到广州的主刀医生，交流一下病情知道的）。他也提了一个可能:肠白塞氏病。搜了一下资料，按白塞氏病来说这个病人的表现也不算很典型，无从下手。现在天天过来换药，她也知道换不好的。想叫她贴个造口袋算了，又贴不牢，老是掉，有没有小号一些的造口袋呢？