一个支气管肺炎，耗费两周，跑了3次门诊

病例信息

患儿女，2岁3月。是比较熟悉的小朋友。妈妈带她回到我这里看诊时，已经是复诊。

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2024.7.8第一次同事接诊，主诉婴儿玫瑰疹后咳嗽十天，且逐渐加重。未再发热。彼时她们刚从台湾回来，在台湾的诊疗很简单，发热四天（6.24-6.28）后出疹，诊断婴儿玫瑰疹（幼儿急疹）。没有检测化验，给一些混在一起的药粉吃。

查体：神志清，精神佳，呼吸平稳。咽部红肿，心肺腹无殊。血常规：WBC 5.4，中性粒细胞比例 42.5，HGB 139，PLT 265。hs-CRP <0.5。全胸片：双下肺纹理增多。

诊断：急性支气管炎。治疗：雾化对症止咳，抗组胺治疗。

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7.10，我接诊时，妈妈主诉这两天咳嗽继续加重，夜间，吃饭时明显，但食欲不影响。运动后咳嗽无明显加重。有痰不易咳出。清鼻涕。追问到：回来后仍正常日托班，同班同学有因肺炎住院的，老师也发热了。

查体：精神佳，呼吸平稳，面部、四肢末梢散在红色丘疹，瘙痒。鼻咽充血，双肺呼吸音粗，右肺细湿啰音。血常规：WBC 8.1，中性粒细胞比例 55.8，HGB 130，PLT 275。SAA 23.1，CRP 3.3，MP-IgM弱阳性。完善了百日咳核酸检测。

这次患儿肺部体征明显，症状虽有加重但无发热，精神状态不错，未再复查胸片。诊断支气管肺炎（肺炎支原体感染）。给予克拉仙抗感染。

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接下来的4天，每日回访，患儿症状均有改善，尤其是夜咳缓解。此时百日咳核酸报告回来：阴性！于是便比较放心，应该没问题了。然而第5天，妈妈反馈在晚上喝了一次奶后，咳吐了，随后咳嗽便又加重起来，每天都会有咳吐。

7.17复诊：精神佳，呼吸平稳，皮疹较前好转。鼻咽红肿，鼻腔血痂，双肺呼吸音粗，无湿罗音，左肺固定干罗音（较前好转）。血常规：WBC 9.9，中性粒细胞比例 51.5，HGB 156，PLT 353。CRP <0.5，PCT<0.1。考虑到虽然症状有反复，但体征好转，炎症指标也还好。该不会又像上一个百日咳测两次才阳吧，完善t-NGS检测。待报告结果再调整用药。

第二天结果出来，意料之外、情理之中。加上口服头孢克肟。妈妈认为克拉仙效果不佳，换回希舒美。雾化、抗组胺对症。

随后回访一周，咳嗽每日逐渐好转，现仅晨起咳嗽有痰。

处理分析

支原体感染的初步诊断依据：咳嗽症状明显，有皮疹，血象改变及炎症指标升高不明显，MP-IgM弱阳性。但现在回顾起来，“肺部细湿啰音”并不符合支原体感染特点。

三次血象还是支持病毒感染的，但是该病例从症状开始到的时间超过一周，大多数病毒感染也该自愈了吧。

这个血象，确实忽视了儿童支气管肺炎常见细菌的NO.1（该儿童未接种相应疫苗）

总结与讨论

门诊中社区获得性肺炎的患儿在口服药物治疗过程中病情有反复的不少见，对于抗生素的使用，既要谨慎又要及时还要对症。经常会在回顾病例时反省这次抗生素该用吗，是不是不用也会好。

特殊检查如t-NGS目前价格不菲，对于门诊治疗的呼吸道感染病例来说，不应过度检测。但对于症状1-2周无好转的病例来说，检测还是有意义的。仍需探索适应指征和时机。这个病例如果放在以往，大概会直接经验性给予抗球菌治疗，但会担心抗生素使用过度。