文献学习：阿达木单抗与淋巴结结核

原文标题：

类风关阿达木单抗治疗引起的结核性淋巴结炎与严重细菌性脓毒症

作者单位：日本熊本大学

导言：

近年来，类风关（RA）的治疗已有很大改变。肿瘤抑制因子（TNF-α）生物制剂对于常规治疗无效的难治性RA有很大获益，常规治疗包括疾病改良的抗类风关药物（DMRARDs）

但是TNF-α最常见与最重要的不良反应是感染，因为TNF-α是涉及细胞免疫关键的细胞因子，尤其是，TNF-α通过介导肉芽肿的动态平衡和遏制潜伏结核病在宿主防御，在结核分枝杆菌的防御机制中发挥重要作用。

所以对于TNF-α治疗的RA患者，预防和早期诊断TB非常重要。

病例简介：

女性70岁，67岁时确诊RA伴多关节炎，曾予NSAIDs与柳氮磺胺吡啶治疗1年，后改为布西拉明与强的松（5mg/d)。因肾功能原因，未予MTX。

患者有系统性硬化症7年，定期门诊。

因DMARDs治疗3年效果不佳，遂予golimumab（GLM）抗TNF-α治疗。患者无TB史，治疗前IGRA（-）。治疗6个月后患者仍RA高活动（CRP 100.6），疼痛视觉模拟评分（VAS）80/100,于是切换到阿达木单抗（ADA）40mg biw，1周的加量到80mg biw，随后CRP下降到10.8，VAS 35/100。

ADA治疗后7个月，患者因突然高热来院，体温39度，伴呼吸困难、低血压休克而收ICU。初始美罗培南 1g q8h + 利奈唑胺 600mg qd，3天后血培养报MSSA，抗生素调整为头孢唑啉 2g q8h。

病情有好转，但仍间断低热，CRP较高。

患者淋巴结肿大，需要鉴别TB与淋巴瘤。

查IGRA（+）

颈淋巴结活检病理：干酷样肉芽肿

抗酸染色阳性，病理诊断为结核性淋巴结炎。

予异烟肼 300mg tid，利福平 450mg qd，吡嗪酰胺 1.2 tid，抗痨治疗乙胺丁醇 750mg tid，症状改善。

讨论：

因TNF-α的免疫作用，抗TNF-α引起的感染需重点关注TB。

接受抗TNF-α的RA患者患结核的风险约为0.2~4%。

有报道其中50%以上肺外TB。

ADA治疗患者播散性疾病最为常见（40%），尽管淋巴结累及较少（10%）。

近期研究表明，IGRA较TST有更高的敏感性与特异性。

本例患者基线IGRA（-），但抗TNF-α治疗后13个转阳。

但IGRA转阳意义仍不明确。

抗TNF-α引起TB已被公认，但常规胸片/胸部CT检查不能诊断肺外结核，因此活检是重要手段。