手部切口选择与 手术切口缝合方法
手的解剖构造复杂，手的切口应考虑手的解剖特点，特别是血管、神经走行，腱鞘滑膜囊的位置以及皮肤、筋膜特点。手是劳动重要器官，任何切口必须尽量保持手的功能完整。
1
手部切口原则
手的切口应尽量与手的皮肤横纹一致，而不应与横纹相交叉，免致术后粘连，影响手指活动。在手掌作这种切口，一般即能获得良好显露，但在手指除沿指间横纹作切口外，常需在手指侧方即与掌面或与背面交界处作切口，在手指作切口时，应避免形成锐角，以防皮肤坏死(图1)。
△ 图1 手掌及手指切口
切口不应从掌面连到手指，但在示指及拇指的桡侧或者小指的尺侧作切口，可以分别沿手的桡、尺侧边缘延长。在手掌作切口或对1个原有伤口进行延长，切口的方向应横行，斜行或作“S"形扩大(图2)。手指切口应在侧方正中线，如此可避免损伤指血管、神经。
△ 图2 在原手掌及手指外伤基础上扩大切口
腕前区的中部通行正中神经，紧贴指屈肌腱桡侧，以后与其共同进入腕管，在此部位切伤中，正中神经最易遭受损伤。
为显露手的肌腱和神经，应掀起皮瓣间接进入，不应在其上或沿其走行作切口，如果原来伤口纵行，可以采用“Z”字形切口。
2
常用手部切口
(一)尺神经深支显露途径
在前臂远端、腕及掌部尺侧作S形切口。在前臂远端找到尺神经，向远侧游离。在近屈肌支持带起点处切断小指对掌肌及小指短屈肌，即可显露尺神经深支。如深支缺损较大，可向近端游离，切断屈肌支持带尺侧部分，将尺神经移位至腕管内吻合。
(二)手掌切口
1. 屈肌总腱鞘
切口自手掌远侧横纹，向上在第4、5掌骨间，沿小鱼际桡侧缘，全长4~ 5cm。切开掌腱膜，切断并结扎掌浅弓，注意在切口上部勿损伤尺神经。为了便利腱前、腱间及腱后三凹陷的排浓，应尽量将滑膜鞘与皮肤间的组织切至滑液鞘的尺侧。如屈肌总腱鞘炎蔓延至屈肌支持带以上，应在前臂下端另作一切口，甚至将屈肌支持带切断，避免其下肌腱因压迫而发生坏死。
2. 拇长屈肌腱鞘
切口自拇指近节指骨掌侧沿鱼际内侧向上内弯行，在拇短屈肌浅、深头之间即可进入滑膜囊。显露不要过于靠上，因在屈肌支持带下1拇指宽处有正中神经返支发出，支配鱼际肌，在任何情形下，切勿损伤正中神经返支，否则所带来的肌肉瘫疾将严重影响拇指的动作。
3. 掌中间隙
切口在第4、5指或第3、4指蹼间沿蚓状肌腱向上，长约2cm，避免靠近手的尺侧缘，如此防止进入屈肌总腱鞘，沿第3、4指蹼间进入为佳。用血管钳在指屈肌腱下分离，即可进入掌中间隙。
4. 鱼际间隙
鱼际间隙可在手掌近侧横纹(大鱼际纹)旁作切口，结扎掌浅弓，注意保护正中神经返支，切开掌腱膜，将屈肌腱向尺侧牵开，即进入鱼际间隙。
切口亦可沿第2掌骨掌面下半之桡侧缘进入，用血管钳在第2掌骨的屈肌面下分离，在骨问肌和拇收肌横头掌侧进入，不论脓肿位于拇收肌横头的前侧或后侧，均可经此途径引流(图3)。
△ 图3 鱼际间隙显露途径
5.掌骨显露途径
某些有移位的掌骨骨折需进行切开复位时，因掌骨位置较浅，可自手背沿掌骨干作切口。将伸肌腱向一侧牵开，骨间肌自两侧剥离，即可显露该骨。
(三)拇指腕掌关节显露途径
沿第1掌骨桡侧切口，在远侧腕屈曲横纹向尺侧弯曲，直至桡侧腕屈肌腱。在此切口应注意桡神经浅支、桡动脉浅支及正中神经掌皮支。从掌骨及大多角骨掌侧面将大鱼际肌作骨膜外剥离。在大多角骨上缘，有1层横行筋膜包绕桡侧腕屈肌的纤维性管，此管与腕管为位于桡侧腕屈肌及拇长屈肌间的纤维隔所分开。纵行切开此筋膜层，显露桡侧腕屈肌腱，其止端在大多角骨水平突起部的远侧终了。锐性剥离鱼际肌起点及屈肌支持带，向上游离桡侧腕屈肌腱0.5cm，至此即可显露拇指腕掌关节掌侧及桡侧。
(四)手指的切口
手指切口不应向前超越指间横纹的尽端,各指屈肌腱鞘两旁有指动脉及指神经通过, 故手指切口宜沿两侧切开，手指屈曲时沿各指间横纹末端连线，采用侧正中切口，不可过前，以免进入腱鞘(图4)。
△ 图4 手指侧面正中切口
如手指切口需向手掌延长，与掌横纹平行,超越桡腕关节时，必须使切口呈弧形弯曲，不要与指掌横纹或指蹼垂直，以免发生瘢痕挛缩。
在进行手指肌腱、骨骼及神经手术时，切口一般沿手指侧面正中作纵行切口，皮肤及皮下组织应较广泛剥离，如此可以显示手指的屈、伸肌腱及血管、神经。在切口的近端，蚓状肌及骨间肌止于伸肌腱之扩张部分亦可显露。
如需显露手指屈肌腱，切口沿近节或中节指骨干的侧缘，并稍靠前。
作指屈肌腱断裂游离肌腱移植术时，可以手指一侧为基底作皮瓣，切口沿手指侧面正中，相当于手指屈曲时指间横纹的尽端，皮瓣的远端应超过远侧指间横纹，以便清楚显露指深屈肌腱的止点。其近端在各指有所不同，小指和示指的侧方切口能向上到达远侧掌横纹，皮瓣近端即可沿此横纹延长(图5)。
△ 图5 小指及示指屈肌腱显露切口
在中指和环指，皮瓣一般不应经过指蹼延长到手掌，因此在手掌的远侧，需要沿手掌横纹另作一小横切口，以便到达两指腱鞘的上端。以示指为例，需沿大鱼际纹作一短弧形切口。在腕部及前臂中下1/3交界处， 还需作2个小横切口，以切除掌长肌腱(图6)。
△ 图6 示指屈肌腱断裂肌腱移植术手与腕部切几
皮瓣的侧缘在指血管神经束后方将该侧血管、神经连同皮瓣一起翻向掌面。
施行游离肌腱移植术时,为了减少植腱与腱鞘的粘连，并使植腱与血供良好的皮下组织有广泛的接触，可将腱鞘切除。但在近节指骨近端应保留1cm宽度，在中节指骨的中部保留0.5cm宽度，作为滑车，以加强屈指作用，并防止屈曲时，植腱如弓弦在皮下翘起。手指部的指浅、深屈肌腱除保留指深屈肌腱抵止部0.5cm外，余腱全部切除。将切取的带有腱旁系膜的掌长肌腱通过保留的滑车深面，远端嵌入指深屈肌腱残端劈开的缝隙中，用钢丝固定于指甲背背侧，近端与在手掌切断的指深屈肌腱断端作编织缝合，并 用腱旁两侧的蚓状肌包裹缝合，以防粘连。术后将腕关节固定于掌屈30°，掌指关节及 指闻关节屈曲固定于功能位(图7)。
△ 图7 示指屈肌腱断裂肌腱移植显露途径
如作拇长屈肌腱断裂游离肌腱移植术，可在拇指桡侧正中及大鱼际纹作切口，以寻找断腱，另在腕部偏桡侧及前臂中下1/3交界处，分别作“L” 形切口及横切口，以切除掌长肌腱(图8)。
△ 图8 拇长屈肌腱断裂肌腱移植手与前臂切口
为显露近、远侧指间关节，可以关节为中心作S形切口(图9)。为显露伸肌腱陈旧性断裂，如在锤状指畸形，可作一个“L”形切口，掀起一个三角形皮瓣，从中节指骨上将粘连的肌腱上段剥离，向下方牵引而缝合到预先剥离和剪齐的远端上。
△ 图9 近侧及远侧指间关节切口
(五)手部腱鞘炎切口
拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎发生在掌指关节掌侧籽骨与韧带所形成的环状鞘管处，鞘管增厚，形成环状狭窄，肌腱梭形膨大，勉强通过鞘管的狭窄处，可产生板机样动作及弹响。经保守疗法不见效者，可沿拇指掌指关节横纹处做切口，切除增厚狭窄的鞘环，小心勿损伤指神经。对其他手指的屈肌腱狭窄性腱鞘炎，可沿掌远侧横纹即相当掌指关节处做切口。
（一）缝合的基本原则
- 严格遵守无菌操作；
- 缝合前必须彻底止血和清创；
- 两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织；
- 缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等；
- 同层组织相缝合，除非特殊需要，不允许把不同类的组织缝合在一起；
- 缝合时不宜过紧，否则将造成组织缺血；
- 创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、积血和积液；
- 若在手术后出现感染症状，应迅速折除部分缝线，以便排出创液。
（二）缝线的准备
1.缝线种类：
- 单纤维缝线：由单一纤维制成的，在穿过组织时所遇的阻力较小，并且可避免细菌在其上附着。多纤维缝线是由多条纤维制成，易打结，抗张强度大。
- 可吸收性缝线：由健康哺乳动物的胶原或人工合成的多聚体制备而成。天然的可吸收性缝线是通过人体内酶的消化来降解缝线纤维；而合成的可吸收性缝线则先是通过水解作用，使水分逐渐渗透到缝线纤维内从而引起多聚体链的分解。不可吸缝线的抗张强度大，缝合后需要折线，也可用于需要永久支撑的伤口。
对于骨科医师而言，理想的缝线应该强度高，在愈合过程中提供足够的张力；组织相容性好，不易引起不良反应；缝线最终被人体吸收而不遗留任何异物；能够防止细菌黏附、繁殖和扩散。
2.缝线的规格（以数字表示）
规格表示缝线的直径，0 号线以上，数码越大，缝线越粗。如 4 号线比 1 号线粗，且抗张强度亦越大。一般有 1~10 号线。0 号线以下，0 数越多，直径越小，抗张强度越低。
缝线结的抗张强度是指其在断裂前所能承受的力度(以磅表示)。有关组织的抗张强度是外科医师选择缝线型号和抗张强度的先决条件。一般公认，缝线的抗张强度不需要超过组织的抗张强度，但至少应与其所缝合的正常组织等强。
3.缝线选择原则
1）伤口达到最大强度时，就不再需要缝线
- 需用不可吸收缝线或时效较长的可吸收缝线来缝合愈合缓慢的组织,如皮肤、筋膜和肌腱等。
- 选用可吸收性缝线来缝合愈合较快的组织，如胃、结肠和膀胱等。
2）如组织内存在异物，可使污染转变为感染
- 在缝合污染伤口时，避免使用多纤维缝线。
- 改用可吸收性缝线。
3）在高浓度类晶体溶液内，任何异物都可能促使沉淀和结石形成。
- 在泌尿道和胆道手术中，应使用可吸收性缝线。
4）在强调美观的部位，应注意精确而又较长时间地对合组织，避免应用各种刺激物。
- 使用最细、无反应的单纤维缝合材料，如尼龙和聚丙烯。
- 尽可能同时缝合皮下组织。
创伤科常用手术缝线
关节科常用手术缝线
脊柱科常用手术缝线
（三）缝合的一般步骤
- 准备工具
- 缝合切口
- 定期换药，检查切口有无感染、水肿
- 拆线
（四）缝合的操作技巧
伤口愈合的快慢与好坏，除了取决于患者的体质、病因、伤口环境、护理等因素，伤口的处理和缝合技术也是影响伤口愈合的重要因素。
伤口双侧的缝合组织应该一致，以防皮肤重叠，并要避免针线过密。缝合时留下死腔也会影响愈合，因此术中应仔细地关闭皮下组织，不留死腔。
死腔影响伤口的愈合，其中B是错误的，C是正确的方法
皮内缝合法闭合手术切口
缝合技巧：
1）良好的皮下和皮内埋置，以及合理的缝合位置有助于关闭死腔和消除皮肤的缝合张力。同样，皮肤缝合也可以消除组织死腔。
2）最有效的皮肤间断缝合，是在近皮缘处垂直或最好向外侧转动进针，包括对真皮的良好缝合和确保创缘外翻。
3）由松弛侧向固定侧缝合，即首先由游离皮片边进针，然后经受植区皮肤缺损之固定边缘出针。
出现「狗耳朵」的处理方法
4）将薄皮缘与厚皮缘缝合时，在薄皮缘处浅层进针时要稍深些，然后在厚皮缘处浅些出针，这样可使双侧皮缘平整对合。
对于复杂的三角形伤口的处理，应根据情况确定对合方法。对于三角形的皮肤缺损，可采用环扎法或间断水平褥式缝合；对于“V”形皮肤切口，可采用“U”形缝合方法。
5）当一侧创缘比另一侧低时，由高侧创缘浅层进针，然后在低侧创缘稍深位置出针缝合。将缝线长端向上牵拉打第一个结时，就会使低侧创缘向上与对侧创缘处于同一水平。由低向高缝合造成缝线由低侧穿出。
6）为了获得最整齐的创缘缝合，精细的缝线比金属夹或微孔胶带更为有效。金属线很少产生异物反应，丝线更易于缝合操作。单线针比褥式缝合更好，因为2个针眼通常好于4个针眼。
7）对较大或不规则的皮肤缺损，可以采用皮瓣覆盖技术。术前应合理设计，尽可能在较小的创伤下完成伤口的闭合。
创伤骨科常见的几种特殊伤口或切口的缝合方法：
不规则创面的菱形皮瓣覆盖修复
不规则创面的双叶皮瓣覆盖修复
旋转覆盖
Z 形延长术
（五）更多外科缝合方式
1.单纯缝合，最简单迅速的缝合方式
单纯连续缝合
- 第一针缝合后打结；
- 从一侧外表面进针，对侧内面出针；
- 用同一根缝线缝合整个切口；
- 结束时再打一个结。
【优点】缝合速度快，受力均匀
【缺点】容易缝合过紧，只能整根拆除
单纯间断缝合
- 每逢一针单独打结；
- 从一侧外表面进针，对侧内面出针。
【优点】缝合位置灵活，可根据伤口愈合情况灵活拆线，减少水肿
【缺点】有“轨道状”疤痕
锁边缝合
- 第一针缝合后打结；
- 从一侧外表面进针，对侧内面出针；
- 缝合过程中每次将线交错（即出针线在进针线后边）再压线；
- 结束时再打一个结。
【优点】防止切缘外翻，止血作用强
【缺点】切口容易坏死
“8”字缝合
- 进针后先不打结；
- 进入组织深部后从对侧出针；
- 连续缝合两针后，出针线与进针线打结。
【优点】一次缝合多层组织，拆线后深部组织不留缝线
【缺点】拆线时间难把握，过早切口愈合不良，过晚疤痕较深
2.张力缝合
间断垂直褥式缝合
- 距创缘8mm进针；
- 创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位出针；
- 然后缝线在同侧距切口约4mm进针；
- 越过切口到对侧距切口约4mm出针，与另一端缝线打结。
【优点】该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度，对创缘的血液供应影响较小
【缺点】缝合时，需要较多时间和较多的缝线
改进的间断垂直褥式缝合
间断水平褥式缝合
- 距创缘2-3mm处进针；
- 创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位出针；
- 然后缝线与切口平行向前约8mm处进针，越过切口到对侧相应部位出针；
- 与另一端缝线打结。
【优点】节省缝线，操作速度较快
【缺点】对创缘血液供应有影响
远近-近远缝合
- 可采用近远-远近缝合的方法
- 可采用远远-近近缝合的方法
【优点】创缘对合良好
【缺点】切口处有双重缝线，需要缝线数量较多
3.外翻缝合，不留死腔的缝合方式
水平外翻缝合（间断或连续）
以间断水平外翻缝合为例：
- 从切口边缘2-10mm的地方进针；
- 进入深层后从与进针点对称的位置出针；
- 向平行于切缘方向几毫米处再进针，从对称位置再出针；
- 出针线与进针线打结。
【优点】防止切面内翻，减少切口张力，止血作用强
【缺点】切口可能发生坏死、水肿
垂直外翻缝合
- 在从距切口边缘2-10mm的地方进针；
- 进入深层后从与进针点对称的位置出针；
- 向垂直于切缘方向距切缘1-3mm处再进针，进针深度较前一针浅，从对称位置再出针；
- 出针线与进针线打结。
【优点】防治切面内翻、重叠，切缘对合整齐
【缺点】切口可能发生坏死，疤痕较多
4.内翻缝合，表面光滑的缝合方式
【优点】切面内翻，表现疤痕少
【缺点】切口可能发生坏死，疤痕较多
连续内翻缝合（垂直或平行）
- 以连续垂直内翻缝合为例：
- 缝线从浆膜面进针；
- 穿过肌层至粘膜下层后翻转至对侧浆膜层出针，与进针线打结；
- 沿平行切口方向进针至粘膜下层后出针，在对侧对称位置重复此动作，缝线不进入胃肠腔；
- 结束时再打一个结。
荷包缝合
- 缝线从浆膜面进针；
- 穿过肌层至粘膜下层后出针；
- 沿肠管环形缝合至与进针交汇；
- 把外端组织塞进荷包口，拉紧缝线；
- 出针与进针打结。
✍Dr.G 手足外科学习笔记最后编辑于 2024-07-22 · 浏览 3946
