病例因为手足口插曲，疏忽了患者给的信号

病例信息

患儿女，5岁8月。也是一位熟悉的小朋友，有过敏性鼻炎史。

2024.6.27，奶奶带来，主诉流涕十天，咳嗽三天。黄鼻涕，有痰，无发热、咽痛。再详细追问，幼儿园里没有咳嗽很严重的同学，小区里一月个前倒是听说有人百日咳了，但是真没怎么接触过。体格检查：精神佳，呼吸平稳，颈部蚕豆大小淋巴结肿大，鼻咽充血，双肺呼吸音粗，喘鸣音。心腹无殊。血常规：WBC 16.8，中性粒细胞比例 74.4，HGB 143，PLT 368。SAA 6.9， CRP<0.5。MP-IgM：阳性。诊断：喘息性支气管炎，肺炎支原体感染。予口服希舒美抗感染，抗组胺化痰等对症治疗。

至此，我疏忽了，这是自她2023年9月以来经历过新冠、甲乙流、支原体感染等一系列呼吸道感染后，第一次在她的肺部听诊到喘鸣音。

7.1复诊，因为咳嗽没有变化，而且自看诊第二天，小朋友还发热了。每天发热一次，38.5，没有咽喉痛，但是妈妈在6.30发现了口腔内小疱疹。查体：精神佳，呼吸平稳，颈部淋巴结肿大缓解，双足外侧散在数枚丘疹，咽峡部及上颚散在疱疹，双肺呼吸音粗，喘鸣音消失，无罗音。心腹无殊。复查血常规：WBC 5.8，中性粒细胞比例 59.3，HGB 139，PLT 271。SAA 61， CRP 1.8。

这个季节，苏州正流行着疱疹性咽峡炎/手足口病。我轻松地向奶奶和妈妈解释着发热的原因——手足口病。因为混合感染，所以有些炎症指标好转，有些升高，肺部的体征有好转，咳嗽不用太担心，体温近1-2天也会平稳。

至此，我又忽略了，交叉感染到手足口病，真的会让咳嗽症状持续无好转？

7.7，因为回访过程中了解到，虽然小朋友的体温早已平稳，皮疹和口内疱疹都消散，但咳嗽有增多趋势，痉挛性咳嗽，每日咳吐，夜咳剧烈，白粘痰。遂让回来复诊。查体：精神佳，呼吸平稳，鼻甲水肿，双肺呼吸音粗，无罗音，心腹无殊。全胸片：双肺纹理增多增粗。

处理分析

我没有再复测血象，而是想起了他们小区那个没怎么接触过的百日咳患者。征询妈妈意见，做相关检测。诊断：支气管炎，百日咳？类百日咳综合征？同时经验性予克拉仙抗感染，配合其他抗气道炎症治疗。与妈妈讨论，如果结果阳性，克拉霉素效果不佳，再调整抗生素。

7.9报告结果阳性，终于释然。回访得知患儿夜间咳嗽症状已开始缓解。

7.15复诊，仅白天偶有痉挛性咳嗽。查体：双肺偶及呼气相干罗音，无喘鸣音。予抗感染延续一周。

7.22复诊，仅白天偶有轻声干咳，无明显药物不良反应。查体：双肺呼吸音粗，无罗音。鼻甲水肿。予停抗生素，复测阳性结果。

总结与讨论

1.回顾病情，接触到病原菌应该就在第一次就诊十天前了。这么重要的线索忽略了，如果早做检测，便可能不需要耗费近一个月的时间。

2.期间手足口病相当迷惑，但回顾时发现，轻症手足口很少会引起如此明显且不能缓解的咳嗽。（在已经使用希舒美抗支原体感染的情况下）

3.克拉仙的使用也是冒着耐药风险，毕竟希舒美都用了五天没有一点作用。但是也要考虑家长对药物副作用的接受程度。索性这次抗感染有明细效果。