循环系统2——心律失常★

更新至2024-07-22

一、基本知识

㈠电传导系统

△过程：窦房结→心房肌→房室结(延迟+滤过)→希氏束→左/右束支→浦肯野纤维→心室肌

1.窦房结(总司令)60-100次/分(4期自动去极化速度)

2.房室结(副司令)40-60次/分：延缓(保证心房先收缩心室后收缩)+滤过(减慢传导保护心室)

3.浦肯野纤维(士兵)30-40次/分

㈡意义

1.保证心房先收缩心室后收缩

2.心肌细胞自律性最高窦房结→窦房结

3.心肌传导最快→浦肯野纤维

4.心肌传导最慢→房室结

㈢心脏N支配

1.交感N(β₁受体)：正性肌力→传导↑收缩力↑→β₁受体阻滞剂(美托洛尔)→心率↓

2.副交感N-迷走N(M受体)：负性肌力→传导↓收缩力↓→M受体阻滞剂(阿托品)→心率↑

㈣抗心律失常药★

💊Ⅰ类→Na⁺通道(①中度抑制-房性/室上性-ⅠA类-奎尼丁&普鲁卡因胺；②轻度抑制-室性-ⅠB类-利多卡因&美西律&苯妥英钠→窄谱-仅用于室性心律失常；③重度抑制-房性/室上性-ⅠC类-普罗帕酮)

✖禁用：ⅠA/ⅠC类→器质性心脏病✖

💊Ⅱ类→β₁受体阻滞剂(美托洛尔)

💊Ⅲ类→K⁺通道→K⁺通道阻滞剂(胺碘酮/可达龙)“万能药”

💊Ⅳ类→Ca²⁺通道→钙通道阻滞剂CCB(二氢吡啶类-硝苯地平；非二氢吡啶类-维拉帕米&地尔硫䓬→心率↓)

㈤本节疾病

1.窦房结：窦速、窦缓、病窦

2.心房：房早、房扑、房颤

3.房室结：室上速、房室传导阻滞

4.心室：室早、室速、室颤

㈥心电图ECG

P波：右心房、左心房除极(分前后各一半)

QRS波：心室除极(0.04s后心室收缩)

T波：心室复极(心室舒张)

Ta波：心房收舒但一般忽略

△正常心率60-100次/分≈3-5大格(0.6-1s)

△1小格0.04s；1大格0.20s

★肥厚变高；减慢变长★

㈦分类

1.部位：室性、室上性

2.快慢：急性、慢性

3.机制：冲动形成障碍(作用房室结)-窦性心律失常-窦速/窦缓/病窦、冲动传导障碍(折返机制)-窦房传导阻滞/房室传导阻滞/束支传导阻滞

㈧★治疗原则

“无症状就观察、有症状先用药、一旦休克电除颤”

1.无症状→观察

2.有症状→先用药

3.休克→电除颤

二、窦性心律失常

㈠窦速“内卷”

1.概念：心率＞100次/分+心电图RR间期＜3大格；

2.分类：生理性窦速、不适当的窦速

3.表现：心率快→心悸、刺激迷走N→心率↓

4.检查：ECG-(RR间期＜3大格)

5.治疗“美拉地雷”

⑴β₁受体阻滞剂(美托洛尔)

✖禁忌：支气管哮喘、心衰

⑵非二氢吡啶类Ca²⁺拮抗剂-(维拉帕米、地尔硫䓬)

⑶伊伐布雷定

(△机制：If电流阻滞)

㈡窦缓“躺平”

1.概念：心率＜60次/分+心电图RR间期＞5个大格；

2.表现：心率慢→射血少→头晕黑矇

3.检查：ECG-(RR间期＞5个大格)

4.治疗“快托肾”

⑴阿托品

▲作用：瞳孔扩大、口干舌燥、心率加快

⑵异丙肾上腺素

⑶人工起搏器

㈢病窦

1.概念：心率持久性减慢＜50次/分+常有心律不齐+可有窦性停搏/窦性静止(阿托品试验)+逸搏心律；

△逸搏VS逸搏心律

心脏高位节律点发生病变或受到抑制时出现停搏或明显减慢，或因传导障碍不能下传，或因其他原因造成长间歇→心脏低位起搏点发出冲动→激动心房/心室

▪逸搏：仅发生1-2个

▪逸搏心律：发生≥3个

2.本质：窦房结生病

3.病因：心脏纤维化、冠心病等

4.表现：心率慢、可有供血不足表现

5.检查：ECG-(异常P波)

6.治疗：起搏器(急性-临时/慢性-永久)

三、房性心律失常（重点：房颤！）

㈠房早

1.病因：冠心病、风心病等

2.表现：偶发无任何症状、体检发现、最常见的心律失常

3.检查：ECG-(提前出现异常P'波-形态与P波不同、QRS波正常)

3.治疗：寻找和去除病因、随诊观察

㈡房扑

1.机制：心房内存在折返环→心房规律F波

(VS房颤：心房不规律f波)

2.病因：冠心病、风心病等

3.症状：无症状/有症状(头晕/心绞痛/心衰)

4.体征：快速的颈V扑动

5..检查：ECG-(规律宽大锯齿状F波、心房率250-300次/分)

(VS房颤：心房律350-600次/分)

6.治疗

⑴血流动力学稳定→①β受体阻滞剂-美托洛尔(△机制：抑制交感神经)；②Ca²⁺通道阻滞剂-维拉帕米&地尔硫䓬(△机制：作用房室结不让过多信号往下传)；③转复房扑律→IA(奎尼丁)、IC类(普罗帕酮)；④合并器质性心脏病→胺碘酮

⑵血流动力学不稳定→休克→同步直流电复律

㈢房颤★★★

1.病因

⑴心内因素：二狭★(最常见)

⑵心外因素：甲亢

⑶孤立性/特发性房颤：中青年+无结构性心脏病+心房颤动

2.分型“1周年”

⑴首诊房颤：首次确诊

⑵阵发性：房颤发生时间＜1w(多＜48h)

⑶持续性：＞1w

⑷长期持续性：＞1y+能转复窦性f波→p波

⑸永久性：＞1y+不能转复

3.症状

⑴快：心率快＞150次/分→心室充盈量↓射血↓→心排量↓＞23%→心绞痛/心衰

⑵栓：全身体循环栓塞

①血尿+蛋白尿(+)→肾A栓塞

②腹痛→肠系膜上A栓塞

③头晕/黑矇/猝倒→脑栓塞★(最常见)“左脑右肺”

④痔疮疼→痔A栓塞

(★房颤病人长附壁血栓，哪里不舒服哪里栓塞！)

4.体征“不不短”

⑴第一心音强弱不等

⑵心律绝对不齐

⑶脉短绌（脉率＜心室率）

5.检查：ECG-(P波消失代之锯齿状/大小不一/不规则f波、f波350-600次/分、心室率100-160次/分(△机制：房室结延隔作用)

“房价最高350-600最低100-160”

6.评分★：CHA₂DS₂-VASc评分(目前应用最广泛的卒中风险评估工具)，评分标准包括

△房颤是卒中的独立危险因素

7.治疗

★原则“一怕快二怕栓有休克就电打”

⑴快：控制心室率(无症状＜110次/分；有症状<80次/分)→美托洛尔＞维拉帕米/异搏定&地尔硫䓬/硫氮䓬酮

(★注意：硝苯地平→心率↑)

⑵栓：抗血栓

①治疗：房颤＞24h/CHADS2≥2分→首选口服抗凝-华法林

②△机制：抑制维生素K在肝内转化，从而影响凝血过程

③★注意：转复窦律需用华法林“朝三暮四”，转复窦律前3w+后4w→预防血栓脱落！

④★注意：凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0→能安全而有效预防脑卒中发生

⑶转复窦律

①血流动力学稳定→无休克→III类-胺碘酮

②血流动力学不稳定→有休克→同步电复律

③常合并器质性心脏病→✖禁用ⅠA类-奎尼丁&普鲁卡因胺、ⅠC类-普罗帕酮

(★注意：ⅠA&ⅠC类→恶性心律失常→少用)

⑷紧急复律：低分子肝素

四、阵发性室上性心动过速

㈠部位：房室结&周围

㈡机制：大部分是折返机制-(房室结内折返)

㈢表现“250开车上高速逆行”：青壮年+突发突止★+心率150-200次/分+刺激迷走神经终止发作+第一心音强弱恒定

㈣检查：ECG-(心室律绝对规则、★逆行P波、QRS波正常)

(VS房颤→心房律绝对不规则、第一心音强弱不等)

★小结P波：肺心病-高尖P波；二狭-双峰P波；室上速-逆行P波

㈤治疗

1.物理：刺激迷走N(△机制：对心脏起副性作用→减慢心室率)：按摩颈A窦、按压眼球、面部浸水/冷水泡脸、Valsala吞咽

(△解释：深吸气后屏气→再用力作呼气→刺激迷走神经→仅用于室上速患者心功能和血压正常的时候)

2.化学：药物(腺苷★＞维拉帕米&地尔硫䓬)

3.室上速+急性心衰/休克(BP<90/60)/血流动力学不稳定：同步直流电复律

4.室上速+慢性心衰：洋地黄

5.手术：射频消融★(最好办法/根治)

五、室性心律失常

㈠室早

1.表现：无症状/有症状、最常见/最常听诊发现心律不齐

2.检查：ECG-(★提前出现1个宽大畸形QRS波、ST段与T波的方向与QRS主波方向相反、室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（即联律/配对间期）恒定，后可出现完全性代偿间歇)

3.治疗

⑴无症状/偶发：观察

⑵有症状：β受体阻滞剂(XX洛尔)-(急性心梗+室早)、利多卡因-(陈旧心梗+室早)

⑶有心脏基础病/频发室早：胺碘酮★(首选)“万能药”

㈡室速

1.病因：心梗

2.表现：无症状/有症状

3.检查：ECG-(★3个以上连续宽大畸形QRS波、房室分离、心室夺获、室性融合波)

⑴心房独立与QRS波无固定关系

⑵★心室夺获-(在宽大QRS波之间偶然出现正常的QRS波)

⑶★室性融合波-(2个信号相互交叉，心房冲动和心室冲动融合到一起，各有显示)

4.治疗

⑴血流动力学稳定

①首选：利多卡因★、美西律、苯妥英钠

②有基础病/器质性心脏病/心功能差：胺碘酮/可达龙

(✖禁用：ⅠC类-普罗帕酮/心律平)

③洋地黄中毒：苯妥英钠

⑵血流动力学不稳定/休克：同步电复律

5.特殊室速：加速性心室自主节律 VS 尖端扭转型室速

⑴加速性心室自主节律(缓慢型)

①病因：心肌缺血再灌注

②特点：缓慢型+自律性↑

③表现：心室率60-110次/分

④治疗：无需治疗

⑵尖端扭转型室速(快速型)

①检查：ECG-(QRS波围绕基线上下摆动)

②特点：快速型+多形性室速的一个类型

③表现：心室率200-250次/分

④治疗：镁盐

㈢室颤

1.病因：冠心病、心肌病等

2.表现：休克(四肢冷、血流动力学不稳定)、心脏骤停→心源性猝死

3.检查：ECG-(频率不规则、无法辨认QRS波、大小不一)

4.治疗：非同步(直流)电除颤

(★单向波360J、双向波200J)

△备注：同步VS非同步→针对ECG中R波

△除了室颤是非同步，其余心律失常都是同步

5.若除颤后仍提示有细小室颤波★：肾上腺素

✔肾上腺素适用：电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动

6.电风暴

⑴概念：＜24h→2-3次↑室速/室颤+血流动力学不稳定→需要电复律/电除颤

⑵表现：死亡率↑+处理棘手

⑶★机制：交感NS过度激活导致

六、房室传导阻滞

㈠Ⅰ°阻滞

1.概念：每个心房冲动都能传到心室但P-R间期＞0.2s

2.表现：无症状

3.检查：ECG-(PR间期＞1个大格0.2s)

4.治疗：观察

㈡Ⅱ°阻滞

1.概念：传递窦房结信号慢，不能保证每个信号都传到心室

2.检查：ECG

⑴1型“文上1点”(文氏现象)：P-R间期进行性延长，直到1个QRS波脱落

⑵2型“莫上2竖”(莫氏现象)：P-R间期恒定不变，直到1个QRS波脱落(P波后QRS波可有可无)

㈢Ⅲ°阻滞

1.概念：心房心室不相关、P波与QRS波无关、P-R间隙不固定、心室律齐、心房率＞心室率、大炮音★(特异表现)

(△大炮音：若心房和心室几乎同时收缩，第一心音增强)

2.阻滞部位：近端房室结及临近部位(心室率40-60)、远端浦肯野纤维(心室率＜40)

3.并发症：急性下壁心梗→并发Ⅲ°房室传导阻滞-ECG-(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高)

㈣治疗

1.原则

➧Ⅰ°＋Ⅱ°1型→无需治疗

➧Ⅱ°2型＋Ⅲ°→药物/介入

2.药物“快托肾”：阿托品(刺激迷走神经→作用于近端房室结)、异丙肾上腺素(兴奋心脏β受体→作用于任何部位)

△备注：心梗→✖禁用-异丙肾

3.介入：临时起搏器(急性病)、永久起搏器(慢性病)、房室顺序起搏器(双腔起搏器→在右心房和右心室内放置两根导线，按顺序起搏心房和心室→主要用于病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞患者)