循环系统1——心力衰竭

更新至2024-07-21

一、总论

㈠概念：心脏收缩(射血)和(或)舒张(充盈)功能障碍→心排量不能满足机体需求→心衰

㈡病因

1.心肌损伤

⑴原发性：冠心病★(最常见)

⑵继发性：心肌病、心肌炎、高血压、糖尿病

2.负荷过重↑

⑴后负荷-(心室收缩后遇到的阻力)-压力负荷

“后代空间狭窄压力大”

①左心室：主A瓣狭窄、高血压

②右心室：肺A瓣狭窄、肺A高压

⑵前负荷-(心室收缩前遇到的阻力)-容量负荷

“排除后负荷”

①机体本身血量多：贫血、 甲亢、妊娠

②异常结构致心内血量多：★瓣膜关闭不全、先心病-(间隔缺损、动脉导管未闭)

3.左心室前负荷↓(从外→内)→引起心室充盈受限→导致体循环/ 肺循环淤血

⑴心包：缩窄性心包炎、心包积液

⑵心肌：肥厚型心肌病、限制型心肌病

⑶瓣膜：二尖瓣狭窄

㈢诱因：呼吸道感染★(最常见)、心律失常治疗不当

△对比病因：冠心病★(最常见)

㈣分类

1.部位：左/右/全

2.时间：急/慢

3.左心室射血分数LVEF(正常：42-57%)

⑴射血分数降低性心衰(收缩性心衰)＜40%

⑵射血分数保留性心衰(舒张性心衰)≥50%

⑶中间范围射血分数心衰(轻度收缩障碍+舒张功能不全)40-49%

eg.

①冠心病：收缩力↓、射血↓、射血分数降低、强心剂(洋地黄类-地高辛)

②高血压：舒张↓、充盈血↓、射血分数保留、β受体阻滞剂(XX洛尔)

4.心室功能

⑴收缩障碍(最常见)：冠心病

⑵舒张障碍：肥厚型/限制型心肌病

5.心排量

⑴低排量心衰(多数)：大多数、冠心病

⑵高排量心衰(少数)：甲亢、贫血、妊娠、A/V瘘、脚气病(VitB₁缺乏)等导致机体代谢旺盛的疾病

6.症状：有(代偿期)、无(失代偿期)

㈤临床分期&心功能分级

1.★临床分期“无无有无有有难治”

A期-前心衰阶段“无无”：有高危因素、无结构改变、无症状

B期-前临床阶段“有无”：有高危因素、有结构改变、无症状

C期-临床阶段“有有”：有高危因素、有结构改变、有症状≈NYHA分级Ⅱ级★

D期-难治性终末阶段“难治”：一般治疗不行+需特殊干预

2.★NYHA分级(非急性心梗)

“一无二轻三明显四级不动也困难”

Ⅰ级：无受限

Ⅱ级：轻度受限

Ⅲ级：明显受限

Ⅳ级：休息时有症状

3.★Killip分级(急性心梗)

Ⅰ级：无体征

Ⅱ级：＜1/2肺野

Ⅲ级：＞1/2肺野

Ⅳ级：休克（BP＜90/60mmHg）

4.★6分钟试验

轻度：＞450m

中度：150-450m

重度：＜150m

㈥鉴别：心衰VS哮喘VS心包积液

二、慢性心衰

㈠病因及诱因

1.病因：冠心病(最常见)

2.诱因：呼吸道感染(最常见)

㈡表现

1.左心衰

⑴症状：肺循环淤血→劳力性呼困★(最早)→夜间阵发性呼困(△机制：夜间迷走N兴奋-心源性哮喘)→端坐呼吸→急性肺水肿★(最严重)

⑵体征：①双肺底湿罗音(△机制：肺淤血→肺静脉压力↑→肺水肿)；②左心室扩大→心室向左下移位；③相对性二尖瓣关闭不全；④舒张早期奔马律；⑤交替脉(△机制：左心室射到主动脉的血少就无脉搏→常见于左心衰/急性心梗/高血压性心脏病/主闭)；

△对比：支气管哮喘→双肺广泛哮鸣音

2.右心衰

⑴症状：体循环淤血(胃肠道/肝淤血)→消化道症状(食欲不振、恶心呕吐......)(最早)

⑵体征：①上腔V→颈静脉怒张；②下腔V→身体低垂部双下肢对称性凹陷性水肿(△机制：有效循环血量/肾血流量↓→下腔静脉淤血→继发性醛固酮↑→钠水潴留及cap静水压↑★→组织液回吸收↓)；③肝颈静脉回流征(+)★(最典型)；④右心室扩大→心界向左移位；⑤相对性三尖瓣关闭不全

3.全心衰-(兼有左右心衰)

⑴症状：左心衰→肺水肿(呼困)→肺A高压→右心衰→肺水肿↓→呼吸症状↓(呼困&喘憋)→病情加重→长期体循环瘀血→心源性肝硬化

⑵体征：①左右心室扩大→心界向两侧移位；②奔马律

△小结-心界向两侧扩大：全心衰、扩张型心肌病、心包积液

㈢心脏特殊体征

1.右心衰：心界“左”移位

2.左心衰：心界“左下”移位

3.全心衰：心界“两侧”移位

㈣检查

1.检验：B型尿钠肽/脑钠肽BNP(△作用：扩血管、利尿)→提示心衰

2.影像：⑴胸部X线-(慢性肺淤血→kerley B线；急性肺泡性肺水肿→肺门呈蝴蝶状)；⑵心肌核素显像★(评估心肌存活)

3.最有价值/意义：超声心动图UCG★

⑴收缩障碍：射血分数LVEF≤40%★(正常>50%)

⑵舒张障碍：E/A<1.2(正常≥1.2)

△备注：E→舒张早期流速；A→舒张晚期流速

4.床旁右心漂浮导管(Swan—Ganz导管)→(有创)配压力表

⑴肺毛细血管楔压PCWP＜12mmHg(1.6kPa)

△单位换算1kPa=7.5mmHg=10.2cmH₂O

⑵作用：最有价值直接反映左心功能

⑶过程：压力表→上腔V→右心房→室→肺动脉→肺cap

⑷意义：鉴别心源性呼困(左心衰/心源性哮喘)VS肺源性呼困(ARDS)

★心源性哮喘“＞”→肺淤血→肺毛细血管淤血→PCWP>12mmHg

★ARDS“＜”→PCWP<12mmHg

5.心-肺运动检查：心脏移植评估

㈤治疗

1.对因：寻找病因/诱因(顽固性心衰/上感)、控制感染(最主要)

2.★对症/药物→(收缩障碍&舒张障碍)：减轻负荷、抑制交感N、强心剂

△RAAS系统：肾素-血管紧张素-醛固酮

▲▲▲▲▲▲▲药物目录表▲▲▲▲▲▲▲

➧减轻前(容量)负荷：利尿剂

➧减轻后(压力)负荷：肾素抑制药、ACEI & ARB、醛固酮受体拮抗剂

➧减轻前后负荷：硝普钠

➧降低心肌耗氧量：钙离子Ca²⁺拮抗剂(慢性心衰不推荐)

➧抑制交感N：β受体阻滞剂

➧强心剂：洋地黄类、非洋地黄类

➧新型药物

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⑴💊减轻前(容量)负荷→利尿剂

(△机制：减轻心脏容量负荷、降低前负荷)

①非保钾(袢利尿剂&噻嗪类→排水排钠)

a.强效：袢利尿剂-呋塞米

(★特点“夫抵家”：低K⁺→监测血电解质→见尿补钾)

✔适用：心衰+肾衰

b.中效：噻嗪类-氢氯噻嗪(双克)

(★特点“塞外风大”：升血糖→糖尿病、尿酸↑→痛风)

②保钾(抗醛固酮→保钾排钠)

c.弱效：抗醛固酮药-螺内酯(安体舒通)、阿米诺利、氨苯喋定

(★特点“保罗”：保K⁺→高钾血症、肾功能↓、肝硬化腹水首选★)

③抗利尿激素ADH受体拮抗剂：托伐普坦

(△机制：对抗ADH受体→排水)

✔适用：高血容量/心衰+低Na⁺

⑵💊减轻后(压力)负荷→血管扩张剂(ACEI&ARB)

①血管紧张素转换酶抑制剂ACEI-XX普利

(△生理：血管紧张素I→血管紧张素转换酶→血管紧张素II)

(△机制：减少血管紧张素量→血管紧张素II生成↓→扩血管→后负荷↓)

✔适用 “糖心白”：糖尿病、心室重构(高血压导致的心肌增厚)、尿蛋白(+)/肾病

✖禁忌“家中有妊娠、双肾有水肿、265干咳” ：高K⁺、妊娠、肾A狭窄、肾功能不全(血肌酐＞265ummol/L)、神经血管性水肿

▲副作用：刺激性干咳、血管性水肿(→换ARB)

②血管紧张素II受体拮抗剂ARB-XX沙坦

(△机制：拮抗血管紧张素受体→阻断血管紧张素受体→扩血管→后负荷↓)

✔适用：用ACEI发生刺激性干咳、血管性水肿

✖禁忌：同ACEI

(△备注：ARB不首选-价格；不与ACEI合用)

③肾素抑制药-XX吉仑

(△机制：结合肾素→阻止血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ→血浆肾素活性(PRA)↓)

(△备注：血浆肾素的活性是预测心血管死亡率的独立危险因素；不能替代ACEI & ARB)

④醛固酮受体拮抗剂-螺内酯、依普利酮

(△机制：依普利酮与盐皮质激素受体结合并阻断醛固酮的结合)

⑶💊减轻前后负荷→硝普钠

(△机制：扩外周A→后/压力负荷↓；扩外周V→回心血量↓→前/容量负荷↓；主降后负荷)

✦用法：静注后2～5分钟起效，起始剂量0.3μg/(kg·min)滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至5μg/(kg·min)，维持量为50-100μg/min

⑷💊降低心肌耗氧量→钙离子Ca²⁺拮抗剂

①二氢吡啶类-XX地平(硝苯地平)

②非二氢吡啶类-维拉帕米、地尔硫䓬

(△机制：作用房室结→延缓传导→心肌耗氧量↓心率↓)

(△备注：慢性心衰不推荐使用)

⑸💊抑制交感神经(舒张性心衰)→β₁受体阻滞剂

(△机制：①抑制交感N末梢释放去甲肾上腺素，与心脏β₁受体结合→阻断交感N兴奋心脏作用→心肌收缩力↓→心率↓→心室舒张期↑；②降低高血压→减轻心肌肥厚→改善心肌顺应性★)

(★注意：β₁受体阻滞剂对心梗作用机制→降低心肌耗氧量；对心衰作用机制→改善心肌顺应性)

①选择性β₁受体阻滞剂-美托洛尔、比索洛尔“比美”

(△机制：抑制交感N对心脏的兴奋作用)

✔适用：心衰/冠心病/高血压患者一经诊断→无禁忌症立即用→能改善预后

✖禁忌“肺心管”：支气管哮喘、心率慢(＜60次/分)、2度及以上房室传导阻滞、周围血管病(雷诺病)、重度急性心衰

(★题眼：夜间阵发性呼吸困难/端坐呼吸/不能平卧/心功能NYHA分级3-4级)

(★注意：不能突然停药→反跳现象→应缓慢减量)

②非选择性α、β₁、β₂受体阻滞剂-卡维地洛

⑹💊强心剂(收缩性心衰)→洋地黄类、非洋地黄类

①洋地黄类★

a.口服：地高辛

b.静脉：毒毛花苷K、毛花苷C(西地兰)

(△机制：①抑制Na⁺-K⁺-ATP酶→细胞内Ca²⁺水平↑→增强心肌收缩力→心衰；②抑制房室交界区传导/延缓房室结传导+迷走N兴奋→心室率↓→快速型室上性心律失常)

✔适应“一箭双雕”：心衰+室上性心律失常(室上速、快速性房颤-＞100次/min)

✖禁忌“肥鱼虾致病+二心”：肥厚型心肌病(舒张障碍)、预激综合征、主A瓣狭窄、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、＜24h心梗、心包疾病

▲副作用/并发症：洋地黄中毒

ⅰ.症状：消化道症状-恶心呕吐(最早)、中枢症状(后期)、★室早二联律(最常见/最特征)、★快速房性心律失常伴传导阻滞(最特异)、心电图ST段呈鱼钩样改变★(△机制：缩短了动作电位1、2、3时相所引起的，而不一定是洋地黄中毒的表现)

ⅱ.治疗：停药(首先)；低K⁺→补K⁺ ；正常K⁺→苯妥英钠 & 利多卡因

ⅲ.禁忌：电复律✖(→室颤)

②非洋地黄类

ⅰ.β₁受体兴奋剂-多巴胺/多巴酚丁胺

(△机制：兴奋心脏β₁受体→正性肌力作用→心肌收缩力↑&改善外周血管阻力)

✦多巴胺用法

✦小剂量：激活多巴胺受体，外周阻力↓+扩张肾血管、冠脉和脑血管

✦中剂量：激活β₁+β₂受体，心肌收缩力↑+扩张肾动脉

✦大剂量：激活a受体，收缩血管→左心室后负荷↑

ⅱ.磷酸二酯酶抑制剂-米力农、氨力农

(△机制：抑制磷酸二酯酶活性→环磷酸腺苷cAMP↑→促进Ca²⁺通道膜蛋白磷酸化→Ca²⁺内流增加→心肌细胞内Ca²⁺含量↑→心肌收缩力↑)

✔适用：仅用于心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭、心脏移植前的终末期心力衰竭的患者短期使用

(★注意：若长时间使用会增加死亡率)

⑺💊新型药物

①重组脑钠肽(△机制：抑制交感神经→排钠排水→心脏容量↓)

②依伐布雷定(△机制：抑制窦房结细胞If内流→减慢心率)(优点：无明显反跳现象)

(VS β₁受体阻滞剂)

③左西孟旦(△机制：与心肌内肌钙蛋白结合→心肌收缩力↑)

④托伐普坦(△机制：抗ADH/AVP受体→仅排水不排钠→低钠+心衰★)

⑤达格列净(△机制：抑制SGLT-2受体)

3.舒张型心衰(肥厚型心肌病)的治疗

“我的宝贝叫肥肥，肥肥长的特别美”

⑴△机制：心肌肥厚&舒张力弱→左心室前负荷不足→需增加舒张期/减慢心率

⑵治疗：β受体阻滞剂(美托洛尔)>ACEI/ARB＞Ca²⁺拮抗剂

(△机制：心率↓→心室舒张期↑)

⑶★注意：心率维持50-60次/分、无收缩功能障碍禁用正性肌力药物

4.非药物治疗

⑴心脏同步化治疗CRT

✔适用：心房心室收缩不同步、QRS＞120ms和轻度纤维化患者

⑵可植入式心脏除颤器ICD

✔适用：心率失常或晕厥患者

⑶心脏移植

(△注意：先用→心-肺运动试验评估)

⑷心室辅助装置VAD

5.常考药物的临床特点归纳总结★

⑴不能降低慢性心衰患者总死亡率的药物→洋地黄

⑵对提高慢性心衰患者生存率无明显作用的药物→CCB

⑶对降低慢性心衰总死亡率较为肯定的药物→ACEI&ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体拮抗剂

⑷对提高急性心梗生存率无影响的药物→硝酸酯类

⑸参与慢性心衰心室重构的体液因子→NE、AngII、醛固酮、内皮素

⑹能改善/逆转慢性心衰心室重构的药物→β受体阻滞剂、ACEI&ARB、醛固酮受体拮抗剂、CCB

三、急性心衰

㈠病因：冠心病(最常见)、恶性高血压(舒张压>130)、大面积肺栓塞、瓣膜病

㈡分类：急性左心衰、急性右心衰

eg.急性左心衰

㈢症状：呼吸困难+粉红色泡沫状痰★(最主要)、心源性休克

△鉴别：急性肺水肿→粉红色泡沫痰；慢性心衰→白色泡沫状痰

㈣体征：奔马律+双肺(肺底/弥漫)湿罗音、S₁↓P₂亢进

㈤检查：超声心动图UCG、胸部X线-(肺瘀血Kerley B线)

㈥治疗 “端坐位腿下垂强心利尿打吗啡”

1.一般

⑴体位：半卧位/端坐位→(减少回心血量→缓解呼吸困难)

⑵吸氧：高流量鼻导管吸氧→(加强气体交换→对抗组织液向肺内渗出→缓解肺水肿)

⑶心电监护&记出入量(控制液体入量)

2.重点药物

⑴镇静：吗啡

⑵利尿：呋塞米→(减轻肺水肿)

△注意：先用呋塞米→静推呋塞米会产生一个瞬间的静脉扩张，有一个强而快的扩血管作用。

⑶强心：洋地黄★(口服-地高辛；静脉-毒毛花苷K)

3.血管活性药物

⑴硝普钠★

(△机制：扩主A→后负荷↓；扩上/下腔V→回心血量↓→前负荷↓→减轻咳粉红色泡沫痰)

✔适用：左心衰+高血压

✖禁忌：β受体阻滞剂(美托洛尔)→负性肌力药→急性左心衰属于容量超负荷→需正性肌力

⑵硝酸酯类-(异山梨酯)

(△机制：扩V药、只降前负荷)

⑶a受体拮抗剂-(乌拉地尔)

(△机制：扩V→外周阻力↓)

⑷重组脑钠肽

4.正性肌力药

⑴β受体兴奋剂-(多巴胺)

△注意：急性左心衰→β受体兴奋剂、不用β受体阻滞剂；慢性心衰→β受体阻滞剂

⑵磷酸二酯酶抑制剂-(米力农)

⑶与肌钙蛋白结合→增强心肌收缩力-(左西孟旦)

5.主动脉内球囊反搏术IABP

⑴✔适用：急性左心衰+休克(BP＜90/60)

⑵过程：导丝+血管鞘→股动脉→通过鞘管引入带有球囊的导管→导管前端到主动脉弓附近→影像定位→导管末端与反搏机相连→控制球囊与心动周期一致→改善心功能

⑶并发症：手术失败、血管损伤、缺血性损伤、RBC&PTE↓、局部(血肿/动脉瘤/动静脉瘘/感染)

6.★小结

血压高-削他(硝普钠)

血压低-养着(洋地黄)

肾衰-扶着墙(呋塞米)