病例如何从体检报告解读切入高血压个案管理

病例信息

（背景资料：全科刚刚开诊，一位老人推门，手持一份心电图说，大夫，前台护士说，我这个有问题，需要找您看看

——我接过来看，心电图的确有问题。“有高血压吗？”我问。

“有”他回答

——吃药了吗？

“算吃，也算没好好吃。”

——我心里明白了。我说，“您这心电图真有问题，您需要挂号一下，需要好好看一看！ ”

接下来，就有了下面的过程。

主观资料（S）

病人 闫×× 男 66岁 退休城镇职工医保

首诊时间：2020年9月28日

主诉：心电图异常来咨询

:现病史:

 问题1：慢性右上腹部持续饨痛近1年，无反酸，无恶心、呕吐及腹泻，有排气，诊断胆囊炎, 对症治疗用过胆宁片，消化酶等；无明显效果；但是外出活动似乎能够缓解；

问题2：2020年3月曾因为头晕到友谊医院就医，当时感觉右侧口角麻木7小时，就医查血压 208/108mmHg, 心率94次/min，当时意识清楚，四肢活动无异常，查头颅CT：脑内多发腔梗，脑干密度均匀。心电图示：窦性心律，电轴左偏，完全性左束支传导阻滞；急诊医生给口服一片硝苯地平控释片30mg，留观2小时无变化允许病人离院，告知病人有高血压，需要持续服药硝苯地平控释片。后来到全科门诊复查医生发现疗效差,给改为氨氯地平(络活喜)和缬沙坦（代文)治疗一个月有效，但是后来担心药物副作用，并没有按医嘱规律服药。

问题3：今天来参加老年健康体检，查血压148/82mmHg, 查心电图异常，比较担心来咨询。目前每天喝酒2两，吸烟20支/日，已经50年，喜欢吃鱼肉。

既往史:心律失常（完全性左束支传导阻滞，北京友谊医院诊断）；常常心情不好；否认药物、食物过敏史，否认新冠接触史，无肝炎肺结核等传染病，无重大外伤及手术史。

家族史: 父母早年去世，病史不祥。已婚，夫人，女儿，女婿和外孙均健康。

客观资料(0):身高:1.70W体重:65.00Kg体温:36.3℃血压:148/84(mm/Hg)

中医四诊:舌质淡红，舌苔薄黄，脉沉，

体格检查:营养中等；神清、自动体位，查体配合；颈部血管无杂音，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率72次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，肝脾肋下未及，莫菲氏征(一)，上腹无压痛，麦氏点无压痛、反跳痛及肌紧张，双侧输尿管压痛点(一)，肠鸣音3次/分，无移动性浊音。双肾区无叩痛。未闻腹部及腰部血管杂音。双腱反射弱，下肢无浮肿。

辅助检査:

腹部B超(2020-7-9) :胆囊壁胆固醇结晶，胃粘膜层毛糙；肝囊肿。

血常规:白细胞计数:4.10 109L:中性细胞%:52 %:淋巴细胞%:38.0:c-反应蛋白:<1 mg/L:

心电图（附图）:窦性心律,电轴-11度, T波 V2V3V4V5倒置，TV6低平；ST段V1V2V3轻度近水平上抬，,T波Ⅰ导、aVL 导低平，RV5 2.56mV RV5+S V1 4.27mV 

计算：Cornell电压－时间乘积 判断标准：＞244mV•ms 提示左心室肥厚（LVH）

闫XX心电图2020-9-28情况

(RaVL+SV3）×QRS时间=（1.0+2.1）mv×0.11s(110ms)=341 mV•ms

心电图诊断：Cornell电压－时间乘积＞ 244 mV•ms，符合LVH

提示左心室肥厚劳损

心脏超声（2020-9-29）：

结果提示

室壁运动欠协调

左室舒张功能减低

三尖瓣反流(轻度)

二尖瓣反流(轻度)

室间隔肥厚15mm

后壁厚度9mm

动态血压监测：

24小时平均血压：133/71mmHg, 白天血压134/73mmHg, 夜间 血压126/64mmHg

 (正常上限24小时平均血压130/80  白天 135/85            夜间 125/75)

血压变异性分析（SD±）

血压波动的标准差：白天SD±14.78/10.18mmHg

夜间血压变异性 SD ± 21.33/13.86mmHg 

SBP标准差±均＞12-15mmHg

SBP变异系数夜间高于12%（ 夜间16.5%，白天11%）

属于高血压3级，血压高变异性，面临比较大的并发心脑血管疾病风险。

临床检验结果回报

血常规：血红蛋白 150g/L (正常范围）血小板174 10⁹/L

尿常规 蛋白阴性，尿糖阴性，尿比重≥1.030 pH 5.0

血生化

肝功能正常范围

血糖 5.51 mmol/L

总胆固醇 6.2 mmol/L

甘油三酯 1.43 mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇 1.48 mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇 4.28 mmol/L

血肌酐 67 mmol/L

提示 血脂异常 高胆固醇血症

评价(A):诊断: 高血压3级，高血压性心脏病（早期），左心室肥厚劳损；血脂异常（高胆固醇血症）；缺血性脑血管病；上腹痛（慢性胃炎可疑）

总结与讨论

如何您是负责他体检结果解读的医生，思考一下如何提供临床体检结果解读服务，并帮助他开始正规的高血压个案健康管理？