慢性肾小球肾炎的诊治

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis CGN)是病情迁延,病程在3个月以上。大多数隐匿起病，时轻时重，缓慢进展。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能减退为特征，最终将发展至慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。

【入院评估】

一、病史采集要点

1．现病史

（1）详述起病过程：起病缓急，起病前有无诱因，首发症状日期，主要症状如水肿、腰痛、 头晕、食欲等情况，疾病的检查治疗经过等。

（2）注意询问血压情况；尿（尿量，夜尿情况，尿的颜色），水肿部位，一般状况时注意询问有无关节疼痛、发热、反复口腔溃疡、皮肤紫癜，有无恶心乏力，听力及视力情况。

2．既往史：有无高血压、冠心病、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝脏疾病病史。

3．个人史：个人嗜好、居住环境情况。

4．家族史：叙述家族中有否高血压、糖尿病、肾炎及尿毒症病史。

二、体格检查要点

1．体温、脉搏、呼吸、血压。

2．一般体检注意有无贫血貌、明显脱发、皮肤紫癜、关节肿胀、扁桃体肿大、心界扩大、心音异常、心脏杂音、心包摩擦音、呼吸音改变等。

3．注意浮肿部位，凹陷性或非凹陷性，注意有无胸腹水及腰骶部水肿。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断要点

（1）疑诊：眼睑颜面或/和下肢浮肿，尿检异常（蛋白尿和/或血尿、管型尿、比重异常等），可有血压升高，时间较长（大于3个月）应疑诊此病。

（2）排诊：必须排除遗传性肾小球疾病，其他继发肾小球疾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化、乙肝相关性肾炎等。

2．常见的鉴别诊断

（1）Alport综合征：青少年起病，有眼部病变（球形晶状体）、神经性耳聋以及肾脏损害，可表现为血尿、蛋白尿、肾功能减退，多有阳性家族史，可为性连锁遗传，也可为常染色体显性或隐性遗传，必要时行肾活检鉴别。

（2）隐匿性肾炎：隐匿性肾炎是指轻度蛋白尿(≤1g/d)和（或）血尿，偶有肉眼血尿，不伴水肿、高血压和肾功能损害的肾小球疾病。临床症状不明显。

（3）急进性肾炎：起病急，进展快，较早出现少尿、无尿，多在发病数周或数月内出现肾功能急剧恶化。

（4）狼疮性肾炎：有其他多系统受累的表现，如皮疹、发热、关节疼痛、口腔溃疡，一般结合抗核抗体谱的检查可以鉴别。

（5）紫癜性肾炎：皮肤多有紫癜表现，关节疼痛，腹痛，有过敏原接触史。

（6）肾小动脉硬化：高血压改变在前，肾脏改变在后，尿检异常时高血压病史往往超过十年，并多伴有心脏、脑血管、眼底血管的改变，远端肾小管损害如尿浓缩功能减退、夜尿增多较慢性肾炎出现早，尿改变多为轻中度的蛋白尿。

（7）糖尿病肾病：好发于中老年，有较长的糖尿病病史，浮肿，可出现大量蛋白尿，低蛋白血症。糖尿病病史及眼底改变有助于诊断。

（8）乙肝相关性肾炎：可以表现为浮肿蛋白尿血尿，血清乙肝病毒相关抗原抗体阳性，进一步鉴别需要肾穿刺活检，可在肾组织中发现相关抗原抗体。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1．护理：肾内科常规护理，视病情Ⅰ-Ⅲ级或特殊护理。

2．饮食：水肿时予低盐饮食，肾功能正常者不限制蛋白质摄入，肾功能减退者应限制蛋白质摄入，并以优质蛋白为主。

3．每日测血压。

二、辅助检查

1．化验检查

（1）血、尿、便常规，便潜血，Ret， 24小时尿蛋白定量，尿红细胞相位差镜检，肾早期损伤指标检查，尿渗透压检查。

（2）抗链O，血沉、CRP或HsCRP、RF、补体，免疫球蛋白、蛋白电泳，乙肝两对半、丙型肝炎病毒抗体、抗核抗体谱。

（3）血生化检测，如电解质、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、肌酶、血液流变学、iPTH、血气分析、凝血功能检查等。

2．器械检查

（1）X线胸片（必要时CT）、心电图、必要时24Hr动态血压、Holter检查。

（2）泌尿系B超，测量肾脏大小、实质厚度。必要时肾上腺、肾血管、腹部血管检查（除外胡桃夹现象）、肝胆脾胰、前列腺、子宫附件、甲状旁腺B超与超声心动图、及其他相关脏器超声检查。

（3）同位素检查：检查肾血流、分泌、排泄功能（GFR）。

3．特殊检查

肾穿刺活检病理检查、及其他有助于诊断的穿刺活检，这些特殊检查有助于明确诊断、指导治疗、判断预后。

三、治疗计划

1．积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，力争把血压控制在正常水平。经研究证实，ACEI、ARB类降压药具有减少尿蛋白、延缓肾功能恶化进展的肾脏保护作用，应优先选用，如贝那普利10-20mg qd、氯沙坦钾100 mg qd。若有水肿可予适量利尿剂，如小剂量双氢克脲噻25mg qd-bid，其他可选的降压药物有ɑ受体、β受体阻滞剂与钙离子拮抗剂如阿替洛尔12.5mg bid，氨氯地平5mg qd等。

2．应用抗血小板药物：如潘生丁50～100mg qid，噻氯匹啶 0.25 qd-bid。

3．若病理确认为系膜增生性肾炎、膜性肾病等，并且尿蛋白量较大，可予糖皮质激素和或细胞毒药治疗。

4．避免加重肾损害的因素：如感染、脱水、心衰、造影剂等肾毒性药物等。

5、中药治疗:如肾炎康复片、黄葵制剂、大黄制剂、冬虫夏草制剂等。

6、如有肾功能不全，应酌情非透析治疗或透析处理。

【病程观察】

1．症状和体征的变化：

（1）水肿消退增长情况，尿量及尿色变化；

（2）血压的监控.

2．辅助检查：

（1）尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能变化，电解质及疾病变化和诊治相关检查；

（2）强调肾穿后复查肾脏B超、必要时急查。

3．疗效分析和处理

本病治疗的目的在于防止肾功能持续恶化进展，改善或缓解临床症状，防治严重并发症，并不以消除蛋白尿和血尿为目标。若病理提示为膜增生性肾炎或局灶节段性肾小球硬化，疗效较差。

【预后评估】

本病的预后大多较差，从首次发现尿异常到慢性肾衰约二年或数十年。总的来讲，病变在缓慢进展，进展的速度主要取决于病理类型。