病例弟弟确诊百日咳了，哥哥却不是？

病例信息

患儿男，10岁9月。兄弟俩从小就在门诊看病，和我比较熟悉了。弟弟当天上午刚刚确诊百日咳并开始治疗，下午哥哥就被带来了。

2024.6.25，妈妈带着哥哥来，主诉仅咳嗽一天。刚刚开始轻微咳嗽，没有发热和卡他症状。妈妈说来看一下顺便也检测一下百日咳核酸吧。

查体：精神佳，颈部少许小淋巴结肿大，咽部红肿，双肺呼吸音粗，双肺喘鸣音。心腹无异常。

辅助检查：血常规：WBC9.8，中性粒细胞比例52.3，HGB138，PLT286。

SAA<5，CRP<0.5，MP-IgM阳性（患儿5月肺炎支原体感染过）

诊断喘息性支气管炎。因为考虑到可能是百日咳早期，希舒美耐药几率大，先给了和弟弟一样的药物——克拉仙治疗一周（7天）。6.26百日咳核酸结果：阴性！告知妈妈，暂时不用担心百日咳了，一周的治疗应该没问题。

一周后，7.3，哥哥回来了，原本不严重的咳嗽，今日反而增多了，表现为阵发性连声咳，有痰很难咳出，昼夜均明显。无鸡鸣样尾声。无发热。弟弟的咳嗽症状已经明显好转。

查体：精神佳，颈部淋巴结无肿大。鼻咽红肿，双肺呼吸音粗，无喘鸣音、干湿罗音。

复查血常规：WBC 8.7，中性粒细胞比例 43.1，HGB 115，PLT 208。

SAA<5，CRP<0.5

虽然咳嗽症状有反复，但毕竟百日咳核酸结果阴性，抗生素也用了一周了，体征和实验室检查也没什么问题。继续给予抗过敏及雾化对症治疗。隐约觉得百日咳阴性有哪里不对，嘱咐观察2-3天，看症状。

又一周后，7.9，哥哥又回来了。咳嗽频率增加了，还会伴有咳吐，白粘痰。无发热。

查体与7.3无变化。

这次没有复查血常规。和妈妈商量后测t-NGS。想着最近那些奇奇怪怪的病毒细菌，这次会是什么呢？耐药肺炎支原体？应该毒力也不是很强的吧。毕竟治疗哥哥的过程中，弟弟的百日咳已经痊愈了，也没有再被哥哥传染到。

处理分析

7.9结果出来了：百日咳鲍特菌！（可疑大环内酯耐药）

与门诊其他医生讨论后，决定使用复方磺胺甲恶唑14天疗程。并计划2周后复测百日咳核酸、检查肝肾功能。

7.13回访，妈妈还在担心哥哥仍然有阵发性的咳嗽、咳痰，嘱雾化增加频率。

7.16日复诊，妈妈已经松了口气，哥哥的咳嗽频率明显缓解了。

7.20回访，基本不咳嗽了。嘱雾化频率减少。

总结与讨论

1.第一次百日咳核酸阴性的原因？症状开始第2天，时机太早？

2.弟弟克拉仙效果很明显，结果到了哥哥这里就一点都不管用了，也太迷惑。

3.复方新诺明治疗后症状明显改善时间要5-7天，用药时机略晚。

4.讨论中同事提议拍全胸片。个人认为在该病例诊治过程中，胸片对诊断和治疗意义不大，故暂未拍摄。但不排除病情有变化仍需完善检查。