糖皮质激素地塞米松与肿瘤免疫治疗药物［PD-(L)1抑制剂］联用问题

免疫检查点抑制剂（ICIs）为新型抗肿瘤药物，其主要作用与激活抗肿瘤免疫应答有关。免疫抑制剂如糖皮质激素，常用于止吐、紫杉醇预处理等，免疫抑制剂可抑制人体免疫系统，与PD-(L)1抑制剂联用，可能影响后者的药效发挥。

替雷利珠单抗药品说明书、《中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）》以及《抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）》有指出使用免疫检查点抑制剂进行抗肿瘤治疗时，尽可能避免同期使用糖皮质激素，特别是在使用前后的24小时之内。

2018年Journal of Clinical Oncology杂志发表了一项评估基线GC应用对PD-(L)1抑制剂疗效影响的研究。该研究汇总了纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）和古斯塔夫鲁西癌症中心（GRCC）接受单药PD-(L)1抑制剂治疗的640例晚期NSCLC患者病例。研究结果表明：在纪念斯隆-凯特林癌症中心（n=455），基线使用糖皮质激素组（定义为≥10mg泼尼松等效物）的患者生存数据显著降低：ORR(6% vs. 19%，P=0.02)、中位PFS(1.9 vs. 2.6个月，HR=1.7，P=0.001)；中位OS：5.4个月 vs 12.1个 月，HR=2.1，P<0.001）；在古斯塔夫•鲁西癌症中心 （n=185），基线使用糖皮质激素组的ORR尽管下降并不明显（8% vs 18%, P=0.2），但PFS及OS均显著缩短（中位PFS：1.7 个月 vs 1.8个月，HR=1.5，P<0.001；中位OS：3.3个月vs 9.4个月，HR=2.0，P<0.001）。合并2个中心的结果后显示：基线使用糖皮质激素组显著降低PD-(L)1单抗治疗患者的ORR（P=0.005），缩短了患者的PFS及OS（PFS/OS: P<0.001）。

基于此，该研究认为在接受PD-(L)1单抗治疗的非小细胞肺癌患者中，基线使用≥10mg泼尼松等效的激素与较差的预后相关，建议在启动PD-(L)1单抗行免疫治疗前谨慎使用糖皮质激素。

除用地塞米松止吐外，其他可作为高度致吐风险的止吐药物品种有：5-HT₃RA（如帕洛诺司琼注射液、盐酸格拉司琼等），NK-1RA（如阿瑞匹坦注射液、注射用福沙匹坦双葡甲胺），奥氮平。23版指南指出，奥氮平可以替代地塞米松的作用，对于抗肿瘤治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，可以考虑在包含奥氮平的预防止吐方案中去除地塞米松。临床药师考虑使用PD-(L)1抑制剂的24小时前后可去除地塞米松，使用含奥氮平的3种止吐药物联用。若化疗之后出现恶心呕吐，可启用含地塞米松的止吐方案。PD-(L)1抑制剂与其他高致吐化疗药物如顺铂联用同理，同时可顺铂剂量分3日给药，降低呕吐风险。对于紫杉醇预处理中（前30~60min静注地塞米松20mg）的使用同时联用免疫治疗，可考虑PD-(L)1抑制剂与紫杉醇的给药间隔在24小时以上。