那个险些被我推上手术台的黄疸病人

老马在我的邀请下回来复查了！

我还记得他第一次到门诊来的模样：胖胖的，小腹稍稍隆起，头顶微秃，双眼透着一股对生活的无奈！他是隔壁骨科董大夫介绍过来的病人，他俩原来认识！董大夫带他过来对我说：一个熟人，胆囊结石，这几天眼睛有点黄了，可能是胆总管结石梗阻了！麻烦你给他看看！我招呼老马坐下，他说以前上腹部也隐隐作痛，但没检查过，最近十几天眼睛有点黄！我听他描述完后心想这肯定又是一例胆囊结石掉进胆总管引起的胆总管结石了，为了减少住院期间产生的总费用，使住院费用更加符合DRG给的医疗打包价，于是给他安排了门诊磁共振检查！那天是2023.11.20号，当天抽血化验，预约了次日的磁共振检查。

抽血化验结果：（2023.11.20）血生化示：总胆红素：107.17 umol/L，直接胆红素：76.52 umol/L，间接胆红素：30.65 umol/L，谷丙转氨酶了（ALT）：48 U/L，碱性磷酸酶（ALP）:272.5 U/L，总胆汁酸：217.2 umol/L，r-GGT:237.6 U/L。血常规：白细胞计数：11.22× 10*9/L，其余未见异常！降钙素原：正常；尿常规：胆红素+1。肾功、血糖正常！

次日磁共振结果如下：

2023.11.21首次磁共振检查结果

三维图像如下：

2023.11.21 磁共振三维重建：无肝外胆管扩张、结石，胆囊内可见泥沙样结石影

肝外胆道没有发现结石和扩张等梗阻表现，于是我以为他的黄疸就是由于胆囊的炎症而导致的！安排他住院进一步完善检查后准备手术治疗！

入院后再次复查了肝肾功、血常规等一系列指标，（2023.11.22）胆红素又上升了，总胆从107升至143.76，直接胆红素从76.52升至102.04，谷丙转氨酶从48升至60.1，碱性磷酸酶和总胆汁酸基本无变化！胆红素上升这么快，我觉得肯定不止是胆囊炎这么简单的原因了！这个结果也打乱了我原本既定的手术计划！

查腹部B超也提示胆囊结石伴慢性胆囊炎、轻度脂肪肝，但肝外胆管没有扩张。腹部B超检查结果如下：

2023.11.23，腹部B超示：胆囊多发结石、多发息肉，慢性胆囊炎、轻度脂肪肝

我以为他的黄疸有部分原因是胆囊炎症引起的，我告诉他要先抗感染治疗后再复查各项指标。于是在抗感染治疗4、7、13天后（11.26，11.29，12.04）分别复查血生化：总胆红素变化如下：131.13—148.3—182.19；直接胆红素变化如下：95.32—110.9—124.01，间接胆红素：35.81—37.4—58.18。谷丙转氨酶也一路飙升：68.7—86.7—115.8，总胆汁酸：128.7—254.9—233.9。

（2023.11.30）复查磁共振：胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断清楚，肝胰壶腹部管壁增厚，考虑炎性水肿？占位？或其他（如图）。

2023.11.30抗感染治疗后复查磁共振，结果示：胆囊结石伴慢性胆囊炎、右肝囊肿。肝胰壶腹部管壁增厚：炎性水肿？占位？

既然复查的磁共振考虑肝胰壶腹部病变，那病因会不会就在这里呢？

为排除十二指肠乳头部病变，进一步安排胃镜检查（2023.12.01）：

2023.12.01胃镜检查示：慢性胃炎，多发性十二指肠球部溃疡并瘢痕狭窄。

看到胃镜检查报告单，十二指肠球部溃疡并瘢痕狭窄诊断明确，难道肝胰壶腹部的病变是十二指肠球部溃疡、狭窄或疤痕牵拉收缩引起的？我把我的想法与消化内科主任进行了沟通，他说有这种可能性。于是我把我们的想法告诉了患者，告诉他我们可以采取抑制胃酸治疗、保肝治疗等治疗方法，一边治疗一边观察，如果胆红素和转氨酶呈下降的趋势，那这个诊断就可能成立，如果没有效果，就只有让你转院了。说这话的时候，我的心里是没有底气的，毕竟从刚开始考虑的胆总管结石、胆囊结石伴急性炎症，到肝胰壶腹部病变，再到现在的十二指肠球部溃疡、瘢痕狭窄，可能的诊断一再改变，生怕患者对我们的诊疗水平产生怀疑而不配合治疗或主动要求转院治疗，毕竟还是要把患者留在我们这一级啊。

几天的保肝治疗后，患者的黄疸指数依然在持续上升，我慌了，我担心的是肿瘤的问题，万一肝胰壶腹部真有占位怎么办？那我岂不是耽误了他的病情？还有另外一类疾病需要考虑，那就是药物性肝损伤，但是患者明确表示他并没有服用任何中草药、中成药等。

联想到在老马之前我们收治的那个被我推上手术台的黄疸病人：上了手术台切了胆囊却什么也没发现，术前磁共振所见的肝外胆道狭窄实际上是被右肝动脉压迫肝总管引起的影像学改变。我不敢再耽误他的病情了，建议他到省城大医院就诊。虽然我们没有明确他的病因，但是多天的住院经过也取得了患者充分的信任，他们很感谢我们的付出。

办理出院我们互留了微信，告诉他有任何需要帮助的都可以联系我，包括提供病历资料，同时也是为了做好患者的随访工作，跟踪了解病情的预后及转归。

他去省城十多天后，我主动与他取得了联系，他说那边的医生给他做了肝穿，考虑是药肝（药物性肝损伤），给他用了保肝药，输液治疗没几天就回来了，一直在吃保肝药，黄疸和转氨酶都有了明显的下降，他过几天要回来找我复查。我听后一方面暗自庆幸自己当初没有为了手术而给他贸然手术，这对患者、对我都是双赢的。但另一方面也感到失望，那就是上级医院的最后诊断否决了我之前的所有诊断。我让患者回忆，真的没有吃过中药、草药这些吗？他说他可以保证没有，他唯一能想起来的就是在发病前他曾经喝过几口泡酒，泡酒里面成分复杂，会不会是那个泡酒引起的呢。我不敢确定，但我告诉他，很有可能就是那个泡酒引起的药肝。

2024年1月8日，他到门诊来找我复查，整个人看起来瘦了一圈，但却更精神了。我给他复查了所有的肝功能指标：总胆红素：29.22，直胆：13.57，间胆：15.65，谷丙转氨酶：92.1，碱性磷酸酶：164.1，总胆汁酸：18.6，r-GGT：55.6，所有指标都明显好转，尤其是胆红素已经从最高的接近200降到现在的30左右，胆汁酸的降了十倍多！后来的复查也一次比一次好，只是复查的周期拉长了一些。从1月22号到7月8号，一共复查了四次，各项指标变化如下：总胆：24.23—19.41—14.73—15.21，直胆：7.68—4.85—2.85—2.35，间胆：16.55—14.56—11.88—12.86，谷丙转氨酶：75.4—58.1—59.4—35.9，总胆汁酸：12.9—27.5—15.1—6.9，r-GGT：49—37.8—52.7—53.8！

随着肝功能的好转，我让他把胆囊手术做了，毕竟那是一个已经发生了病变的器官，留着意义不大，还可能会诱发胰腺炎、胆管结石等并发症。他不知道听了谁的话说泥沙样结石不用手术治疗，吃吃药就可以了，反正也不疼了，我说会咬人的狗往往都是不叫的，沉默的胆囊结石是可能会引起胆囊癌变的，他略略停顿一会儿说他会考虑的！我对他会不会回来进一步治疗心里是没底的！

这例患者的治疗，让我对黄疸不敢再想当然，梗阻性黄疸不一定是肝外胆道的梗阻，还有可能是毛细胆管的梗阻也就是肝内胆道的梗阻，其中药物性肝损伤损害的就是毛细胆管，其早期表现类似于结石、肿瘤等引起的梗阻性黄疸，但是客观上它没有肝内外胆管的扩张，也见不到胆内外胆管结石影、占位性病变等客观证据。此时应该返回来详细询问病史、不漏过蛛丝马迹，有疑点的地方应该越详细越好，其次就是做好相应的影像学检查，可以看见解剖上是否能解释临床表现的解剖异常或病变部位；第三，如果还是不能明确梗黄的原因，则有明确的肝穿刺适应症，尽早明确病变性质，启动针对性治疗，最大程度挽救肝功能。

由于大多数药物都经过肝脏代谢，保肝药物可能会加重已有的肝损害，所以保肝药物的使用应当慎重，给予患者充足的能量和维生素、适当的补充水及电解质应该是基本治疗原则！保证充足的睡眠、合理膳食同样重要，及时复查各项指标，动态观察指标变化情况！当然，最好的治疗药物是什么呢？是时间！

总之，没有明显胆道梗阻的黄疸，在除外肝细胞性黄疸、溶血性黄疸外，应当想到肝内胆汁淤积的可能，药物性肝损伤就是其中一个诱因！