病例图谱集合|消化道穿孔

病例信息

病例一：61岁女性 主因突发上腹部绞痛18小时入院，既往体健。

病例二：65岁男性，主因腹部绞痛2小时入院，既往糖尿病、血压偏高病史。

病例三：69岁男性，主因突发上腹部剧烈疼痛5小时入院，既往脑梗塞病史。

病例四：73岁男性，主因上腹胀痛2天加重1小时入院。既往胃溃疡病史。（医源性十二指肠穿孔）

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总结与讨论

十二指肠穿孔的治疗

1）治疗原则

① 如果医源性十二指肠穿孔在内镜操作后立即或在早期（＜12 小时）检出，应使用内镜治疗。

② 如果医源性十二指肠穿孔检出时间较晚（＞12 小时），在 CT 检查时造影剂外渗和/或病情恶化时，应采取手术治疗。

③ 如果患者临床状况良好且无造影剂外渗，可采取保守治疗。

2）非壶腹十二指肠穿孔治疗

① 在大多数情况下，在手术过程中检出的是 Stapfer I 型穿孔。

② 在越来越多的病例中，成功的内镜闭合减少了紧急手术的需求。

③ 如果穿孔无法闭合，或如果立式内镜闭合使患者病情恶化，则需进行紧急手术修复。

④ 如果在内镜检查数小时后诊断出医源性穿孔，并且患者出现全身性腹膜炎和/或败血症症状，手术治疗是唯一的选择。

⑤ 对于无法进行内镜闭合且不适合手术的患者，没有明显的造影剂泄漏或固体碎屑的经皮引流是一种合理的选择。

⑥ 术中所见决定手术方法。

⑦ 手术修复的发病率和死亡率很高，因此即时内镜闭合应是首选的治疗方法。

3）内镜闭合技术

① 大多数情况下内镜夹可用来闭合 Stapfer I 型穿孔。

② 单用 TTS 夹可已足够闭合大穿孔，但联合使用内镜下套扎和 TTS 夹可成功闭合大穿孔。

③ OTS 夹被用于直径达 20 mm 的穿孔，某些情况下会使用两个夹子。在 1 项回顾性系列研究中，一个医疗中心引进 OTS 夹后，医源性 GI 穿孔的手术率从 62.5% 降至 12.5% 。

④ 目前全覆膜和部分覆膜 SEMS 的使用正在发展为治疗上消化道穿孔的一种选择，并且可能成为未来医源性穿孔治疗的一种可能工具。

⑤ 内镜下闭合 Stapfer I 型穿孔的可行性增加解释了 ERCP 相关穿孔推荐管理算法的一些变化。但由于发表偏倚，难以估计内镜闭合在真实世界的成功率。

来源于医药助手