病例貌似普通内瘘手术，为啥术中所见与术前评估存在如此大的差异？

患者男，年龄47岁，原发病糖肾，血肌酐进行性升高2年余，入院存在明显胃肠道症状，血肌酐879umol/L，需替代治疗，患者选择血透，颈内静脉置管，诱导透析一周情况好转，拟进行手术建立内瘘，术前物理评估、彩超评估情况如下。

物理评估：患者诉平素扎针不易，肉眼直视看不见血管轮廓，肘部扎止血带，嘱患者重复握拳-松开动作，同时轻轻拍打前臂头静脉血管，可清楚看到靠近腕关节处的头静脉，距离腕关节上方15cm处可见到头静脉较粗分支，近腕关节处头静脉比较宽，距离分叉处那段头静脉直视下目视不及。桡动脉评估：搏动有力。

图片仅供参考（非患者），画圈部分肉眼直视显示不清，触摸可感知其轮廓

超声评估：非束臂状态下，近腕部头静脉直径2mm，分叉处血管内径2.8mm，束臂状态下近腕部头静脉远端扩张挺好直径3.5mm，分叉处至腕部有2.5-3mm不等（第一印象扩张不大好），桡动脉内径2.8mm。超声印象符合手术条件。

图片供参考：内劲2.8mm

术中所见：因分叉处至腕部那段血管术前评估还“算满意”，于是选择了一个2cm的切口，切开皮肤分离血管，在切口下方找到了一条直径1.5mm的静脉，这可不是目标静脉，于是仔细找术前还算比较满意的那条分叉处至腕部的那条头静脉，反复分离皮下组织到肌腱都没有找到，于是逐渐扩大切口寻找分叉处血管，切口是逐渐扩大的，扩大过程也是仔细分离寻找那条血管的，最先发现的那条血管直到分叉处内径也就1.5mm（很细，即便吻合后成熟也将可能猴年马月），分离到分叉处上方血管内径3mm，外侧分支也挺粗，但是原本物理评估或者超声看到的那条血管仅仅有1mm之粗，分叉处外侧支很好的，逐步游离外侧分支，处理好新目标静脉。动脉的查找非常容易，符合术前物理评估、超声评估。就是目标静脉的游离太复杂了，原本貌似符合条件的静脉硬生生让术中所见啪啪打脸了。物理评估、超声所见那条由分叉处延伸至腕部的那条头静脉被一条临近静脉血管（这条血管超声评估内径2.5mm左右）给骗了，术中看到的内径仅有1.5mm，远端好一点。

仅专业人士可见

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图片是其他患者，显示的是切口正中间所见静脉，本文所提患者术中血管比这还细，而且扩张度差。此图中患者血管虽细但扩张很好，手术成功。

心得体会：做事我们要有备选方案，说话不可以那么绝对，要留有余地，就像这台手术一样，原本以为普通内瘘手术，可术中所见与术前评估相差很大，满以为2cm切口足以，到头来整出来了5cm切口，原本半小时-1h可以完成的手术，硬生生搞了快3h，时间就浪费在耐心查找术前评估的那条血管上了。@xiaospring @论坛助手