病例一例严重的开放性踝关节骨折伴脱位的治疗

发布于 2024-07-18 · 浏览 6518 · 来自 iOS · IP 江苏江苏

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骨科刘宇飞、zzf1056 已点赞

病例信息

1、患者因"坠落伤致右踝流血疼痛、畸形伴活动受限1小时余"入院。患者于1小时前自树上不慎跌伤，外翻位伤及右踝关节，当即致踝关节开放性脱位，右内踝开放伤口，内踝处骨质插入泥土中，其中一较大游离骨块。急来我院就诊，患者进入急诊后，予以1500ml生理盐水冲洗后，无菌敷料包扎，简单石膏外固定。然后摄片检查示：右胫腓骨下端骨折，断端错位，右踝关节脱位。为求进一步诊治，急诊以"右踝开放性骨折伴踝关节脱位"而收治入院。

2.既往体健，否认"高血压、心脏病、糖尿病"等慢性病史，有乙肝小三阳病史。

3、专科情况：右踝关节外翻脱位畸形，内踝处开放伤口，局部皮肤软组织挫伤，重度污染，泥砂异物存留，大隐静脉挫伤、外露，胫骨远段哆出伤口，流血，外踝处骨擦感（+），异常活动，右足背动脉搏动可，足趾感觉迟钝、血运正常。余（-）。

3、辅助检查：①X线片（本院）：右胫腓骨下端骨折，断端错位，右踝关节脱位。

②踝关节CT:右胫腓骨下段粉碎性、开放性骨折伴踝关节脱位，请结合临床。

4.入院后积极完善各项相关检查，临时制动止痛，行术前准备，于2024-06-29急诊行“清创、右踝骨折及关节复位内固定+血管、神经探查术"，手术经过：①麻醉生效后，再次双氧水、生理盐水反复冲洗，冲出泥沙、异物，常规术区消毒，铺无菌巾单。②再次清洗，术中探查见：右踝关节外翻脱位畸形，踝关节韧带严重撕裂，内踝处开放伤口，局部皮肤软组织挫伤，重度污染，泥砂异物存留，大隐静脉挫伤、外露，胫骨远段哆出伤口，内外踝骨折，下胫腓一较大骨片及碎骨片游离，胫后动脉及足背动脉连续性存在，神经挫伤，血管穿支断裂。内侧开放伤口作辅助切口，充分显露，对创面进行"卷地毯式"清创，修剪创缘，清除失活组织及异物，胫后动脉表面异物小心清创，保持其连续性、避免损伤，结扎穿支血管。第一遍清创完毕后，再次清洗，更换手术器械、重新铺无菌巾单。然后进行第二遍清创，再次清除残留异物，清除重度污染并游离的小骨片，清创完毕后再次清洗，更换手术器械、重新铺无菌巾单。接着，对骨面进行清创，咬骨钳咬除污染骨质。第三遍清创完毕后，再次清洗，更换手术器械、重新铺无菌巾单，使用脉冲枪5L盐水进行冲洗，冲出死角处异物、污染组织，彻底止血，电凝止血，清创完毕后再次清洗，稀碘伏清洗，重新铺无菌巾单。行内踝处骨折复位，2枚克氏针固定，针尾折弯留于皮下。③取外踝处纵行切口，长约6cm，见斜行骨折，行骨折适当短缩重叠复位，贯穿入一枚克氏针行髓内固定，辅助一枚斜行克氏针固定，C臂机透视见骨折端复位良好，内固定物位置满意。然后行踝关节脱位复位，背伸90度功能位自足底贯穿踝关节一枚克氏针固定，C臂机透视见踝关节位置良好，下胫腓处一骨块，经皮穿入一枚克氏针。针尾剪断折弯留于皮外及足底。冲洗伤口，察无活动性出血，负压吸引球引流，可吸收线逐层缝合切口，无菌敷料包扎。术后予抗感染、护胃、消肿、抗凝、促进骨折愈合等治疗，负压引流，切口换药，对症处置。复查X线示：右内、外踝骨折金属内固定后复查所见，断端对位、对线良好，金属内固定影在位。复查血常规、肝功能，提示轻度贫血、低蛋白血症。予以纠正贫血，加强营养处理。根据伤口状况调整抗生素，现病情稳定，切口II/甲愈合拆线，7-10办理出院。出院时右踝部内侧开放伤口处少许渗出，无炎性分泌物；余伤口干燥无渗出，无红肿热痛，皮缘对合良好，足趾感觉、运动如常。

5.下一步治疗方案：①继续抗感染、消肿、促进骨折愈合治疗，内侧开放伤口换药至愈合。②术后6周拔除固定踝关节的克氏针；行支具外固定保护，部分负重行走，患肢禁止过度负重、行走，以免内固定松动、断裂及骨折移位。③8-12周摄片复查了解骨折愈合情况，拔除外踝的克氏针。远期根据踝关节稳定情况决定是否行关节融合。

处理分析

彻底清创是手术的关键所在，术中进行了4遍清创，历时3小时余，3升袋用了3袋！第一时间冲洗，因为亲戚的亲人，走绿色通道，未签字抢时间；游离至体外的骨块一定不要放回去，死骨无血运，也可能“一个老鼠坏锅汤”！

总结与讨论

1.彻底清创是关键；

2.简单固定;

3.足量的有效抗生素；

4.充分引流.

受伤时情况