血液净化扫盲贴之腹膜透析

人的腹膜是一层生物半透膜。成人腹膜面积约为2.2m2，比双肾的总滤过面积(1.5m2)还要大。腹膜不仅具有渗透和弥散的作用，而且还具有吸收与分泌的功能。

腹膜透析就是利用腹膜的这些特性，将由一定浓度的电解质、葡萄糖组成的透析液注入腹腔，通过腹膜两边溶质和水分的交换，使体内的代谢废物进入透析液从而排出体外，而透析液中机体所需要的物质则移向体内（图1）。这样不断更换透析液，就可以达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质失调，维持人体正常代谢活动的目的。

图1 腹膜透析腹膜转运示意图

在腹膜透析中，溶质主要通过弥散和对流的方式进行交换，水的转运主要靠超滤完成。腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆之间的渗透压差决定，水分由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会持续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收。因此，如在渗透压平衡时就将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。

腹透患者水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。淋巴回流主要是指腹透液通过膈下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量

在腹膜透析中，腹膜透析液起着至关重要的作用。腹膜透析液种类见图2。

图2 腹膜透析液种类

目前临床上使用最多的腹透液是以葡萄糖为渗透溶质的乳酸盐腹膜透析液，是一种复方制剂，钠离子浓度为132mmol/L，钙离子浓度为1.25 / 1.75mmol/L，镁离子浓度为0.25～0.75mmol/L，氯离子浓度为103mmol/L。 

腹膜透析液配方的基本原则 ：

• 透析液用水必须严格无菌和无内毒素。
• 透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况予以调整。透析液中一般不含钾离子，有利于清除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可临时在透析液中加入钾盐。
• 透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度，有利体内水清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度。目前多以葡萄糖维持渗透浓度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础，若需增加体内水分清除，可用2.5%葡萄糖浓度。
• 现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%，除非严重水肿或急性肺水肿，否则应尽量避免使用高浓度葡萄糖透析液，以免过度脱水、引起严重高糖血症和高糖刺激腹膜导致腹膜丧失超滤功能。
• 腹膜透析液pH值为4.5～6.5。目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根。

腹膜透析管置管方式：

• 外科切开法
• 经皮穿刺法：超声引导穿刺（图3）
• 腹腔镜置管法

图3 超声引导穿刺法操作示意图

腹膜透析导管（图4）：

图4 腹膜透析管

置管手术细节及术前、术后注意事项：

• 术前评估患者出凝血功能和电解质（避免高钾血症上手术台）
• 术前注意清洁腹部皮肤，尤其是脐部为主，下腹部常规备皮
• 术前嘱患者排空大小便
• 若行全麻手术，术前需禁食禁饮
• 如使用利多卡因局部浸润麻醉效果不佳，可联合神经阻滞麻醉，减轻患者疼痛感
• 术中注意止血，轻柔操作
• 术中置入导丝时，需顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者多会有尿意/便意，可拔出导丝
• 无腹水患者在置管前可先灌入200ml生理盐水或透析液，以免置管时导管粘附大网膜
• 扎紧荷包前，向导管内灌入200ml生理盐水，明确导管出水是否通畅
• 由下向上缝合前鞘后，再次试水，明确导管出水是否通畅
• 导管从隧道口引出后，第三次试水，明确导管出水是否通畅
• 导管外口的选择：尽量避开腰带位置；评估腹部的大小和形状
• 导管外口位于外cuff 2cm处，方向向外、向下
• 肥胖患者要预留距离，防止患者消瘦后外cuff外露。
• 术后第一天嘱患者绝对卧床休息，避免用力咳嗽、排大小便等增加腹压的动作；
• 术后第二天 鼓励患者下床，在床边活动；特殊病人如糖尿病、营养不良伤口愈合缓慢，可延迟下床活动时间；
• 保持大便通畅，如排便困难，可酌情使用导泄药辅助；
• 术后 2周内不要洗澡；
• 术后10-14天可拆线，糖尿病、营养不良的患者延长拆线时间；
• 为提高导管的长期生存，尽可能在置管后两周再开始透析；
• 如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（<1500ml）间歇性透析，逐步过渡到CAPD。
• 若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。

隧道口处理

• 换药方法：以隧道口为中心，直径1cm的皮肤及隧道口以无菌生理盐水清洗， 1cm以外的皮肤以碘伏消毒，由中心至四周，消毒半径为5cm，然后以干洁敷料覆盖；
• 如隧道口敷料干燥、清洁，尽量不要换药，可3天后再予换药；
• 应以胶布固定外接短管，避免牵拉短管引起隧道口损伤；
• 如敷料有渗血、渗液则应及时更换；
• 如发生隧道口红肿，可予碘伏纱布湿敷，每天2次，共2天；或予百多邦软膏涂于隧道口；可视具体情况决定是否口服抗生素。

腹透短管更换

• 3-6个月更换一次；
• 破损或污染立即更换；
• 更换时腹腔要留有腹透液；
• 由腹透专职护士进行更换，更换时患者也应洗手、戴口罩；
• 腹透短管不能用含酒精消毒剂擦拭。

自动化腹膜透析是指利用自动化腹膜透析机来进行腹透液交换的腹膜透析形式，英文缩写APD。自动化腹膜透析机见图5。该机器具有：自动控制进出液的时间和灌入量；自动控制留腹时间；匀速控制出入放液速度以及保温透析液的功能。

图5 自动化腹膜透析机

APD 应用的适应证：

• 腹透置管术后急诊应用
• 腹透患者疝围手术期治疗
• 急性肾损伤（AKI）
• 难治性心衰

APD医疗指征的扩大，适用于：

• 高转运和高平均转运；
• 超滤不充分；
• CAPD模式中 溶质清除不充分；
• CAPD时 反复发生腹膜炎

APD 生活方式指征的扩大，适用于：

• 需要个体化透析处方的患者；
• 学龄儿童或大学生；
• 需要工作、白天要自由活动的患者；
• 无法自己完成操作的患者，依赖他人行腹膜透析的患者；
• 任何不想手工行腹膜透析的患者

腹膜透析除了手动模式，还有自动模式。

腹膜透析模式：

间歇性腹膜透析（IPD）适用于：

• 急性肾损伤（AKI）；
• 刚开始做CAPD的初始阶段的2周内；
• 毒素水平高，水钠潴留严重而急需清除毒素，纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者；
• 【操作方法】：每日多次换液，每次腹腔保留1~2小时

持续性不卧床腹膜透析（CAPD）：适用于慢性肾衰需要长期透析者

【优点】

• 应用最广泛，符合生理要求——24小时持续透析    
• 病情稳定，脱水量稳定
• 血压稳定
• 各生化指标稳步下降
• 【操作方法】:  每次灌液2L，每天交换4~6次

持续性环式腹膜透析（CCPD）：

【优点】

• 感染机会少，方法简便
• 机器操作价格昂贵
• 夜间机器交换腹透液4-6次
• 日间腹腔保留2升腹透液
• 适用于需人帮助者或需白日工作者
• 【操作方法】：夜间睡眠时进行4~6次循环，每次交换2L透析液，全部过程均由自动化腹膜透析机操作，最后保留2L透析液于腹中，便于病人白天活动。

夜间间歇性腹膜透析（NIPD）：适用于

• 使用CCPD模式做透析因糖的回吸收导致超滤下降的患者
• 使用CAPD模式做透析导致腰疼不能耐受的患者
• 疝气或腹透管周围有渗漏的患者
• 【操作方法】：同CCPD，但白天腹腔内不留腹透液

潮式腹膜透析（TPD）：

【优点】

• 在治疗过程中由于不断有新鲜透析液的补充，始终可以使透析液与血液中的溶质浓度保持较大的梯度差，所以 TPD 对一些小分子物质不仅清除量较大而且更迅速。
• 由于整个透析过程中透析液一直与腹膜接触，故对中分子物质的清除也具有一定意义。
• 如果调整（增加）透析液剂量，其氮质产物的清除效应还能进一步提高。
• 【操作方法】：先在腹腔内灌入 2~3 L 透析液，以后每次交换 1~1.5 L。由于不断有新鲜的透析液补充进入腹腔，故透析液与血液间的溶质浓度始终保持着一定的梯度差。由于整个透析过程中液体的交换如同潮水样变化，故称之为 TPD。

  表1  各种透析模式的特点

腹膜平衡试验（PET）是目前国际上普遍应用的确定腹膜溶质转运特性的方法。

PET试验的目的：

• 评估患者腹膜的转运特性
• 协助医生调整腹膜透析方案
• 评价采用的透析方法，探讨超滤不足或透析不充分的原因：

一般来说PET试验有四种结果： 高转运 、高平均转运、低转运、低平均转运。PET试验结果解读：

• 高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低。
• 低转运的病人则相反，溶质清除差，超滤多。
• 高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间，表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态。
• 高转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定表明超滤失败。
• 一部分高转运者可能出现超滤不良。
• 低转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定表明溶质的清除不良。
• 大多数低转运者表现出良好的超滤。

腹膜透析的并发症主要分为 机械性并发症 （图6）和 非机械性并发症 （图7）。

图6 PD机械性并发症

图7 PD非机械性并发症

腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）是指由于细菌进入腹腔引起的腹腔急性炎症。它是腹膜透析过程中的一个严重并发症，也是腹膜透析患者退出治疗的主要原因。致病菌可以通过腹透管出口和管路连接处进入腹腔（见下图红色圆圈处）。这些地方应该保持无菌，不能随便用手触摸。

引起PDAP的原因

• 操作时接触了无菌连接管道
• 护理出口不规范，导致出口感染
• 操作时没有做到无菌操作（比如洗手不彻底、没戴口罩等）
• 透析液袋子或管路有破损
• 便秘或者腹泻
• 全身感染波及腹腔

PDAP诊断

《2022版国际腹膜透析学会腹膜透析相关性腹膜炎防治指南》（下称“2022版指南”）推荐，腹膜炎的诊断应当至少具备以下3种情况中的2种：

（1）具备腹膜炎的临床特征，即腹痛和/或透出液混浊。

（2）透出液中白细胞计数＞100/μL或＞0.1×10⁹/L（至少留腹2 h），其中多形核白细胞比例＞50%。

（3）透出液细菌培养阳性。

腹水培养及药敏是PDAP诊治中的重要依据，为PDAP后续抗生素的选择提供方案及依据。

导管出口处感染的症状

• 出口处发红
• 肿胀
• 按压时疼痛
• 出口处有脓性分泌物

对进行口腔治疗、妇科及胃肠道侵袭性检查前或出现触摸污染则需要短期预防性使用抗生素。

如果按压皮下隧道段皮肤感觉疼痛，就意味着可能发生了隧道感染。隧道出口感染是导致PDAP治疗失败的重要因素。加强隧道出口的管理可减少出口处感染和PDAP，出口部位局部使用莫匹罗星乳膏可将金黄色葡萄球菌出口部位感染和PDAP减少73%。

腹膜透析患者饲养宠物建议采取更严格的预防措施。避免低钾血症等可降低腹膜炎的发生率。

PDAP是可以预防和避免的，而且即使发生腹膜炎，若能及早发现和治疗，大多容易治愈。一旦考虑患者存在腹膜炎，为防止病情治疗的延误，应在收集患者透出液标本后立即开始经验性抗生素治疗，无需等待实验室检测结果。

腹透处方调整

当腹膜透析患者的溶质清除效率和/或液体清除效果比较差时，则需要调整腹膜透析处方，决定患者透析处方的主要因素有：患者体表面积、残肾功能、腹膜转运特性。可以参考以下透析处方来改善溶质和液体清除。

如何提高腹膜清除率？

• 延长腹膜透析时间（如保持温度）
• 增加浓度梯度：增加交换次数（如APD）；增加透析液量（如2.5L和3L）
• 增加有效腹膜表面积：增大透析量（如2.5L和3L）；血管活性剂？
• 增加液体清除量：增加超滤量；减少液体吸收

如何增加弥散？

如何增加液体清除？