病例【规培笔记】漂浮血栓

先看一个病例，患者老年男性，两年前确诊左侧颈内动脉闭塞，应该是慢性颈动脉闭塞，患者目前活动尚可，近期头晕检查。超声如下图：

视屏：

超声诊断：左侧颈动脉分叉处至颈外动脉起始部漂浮血栓

血栓形成是血管超声检查中常遇到的，但血栓究竟是什么？有哪些因素可以导致血栓形成？不同部位形成的血栓有什么不同？今天我们一起全面复习一下有关于血栓的知识。

血栓

定义：在活体的心血管系统内，血液中有形成分（血小板）粘附在血管壁上、粘集成团或/和血液发生凝固，共同形成固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。（《病理学》人卫 第九版）

解读：从定义中，我们知道血栓形成主要发生了两个过程，①血小板活化（初步止血），②血液凝固（二期止血）；这两个过程可单独存在，也可同时存在，更多的是要看血栓形成发生的位置。正常情况下，人体血液系统中同时存在凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统），二者维持着动态平衡，使得血液既能保持流动性，又具有可凝固性。

一、血栓形成的条件

1.内皮细胞的损伤（主要原因）：心血管系统的内皮细胞在完整时具有抗凝作用，可以防止血栓的形成，但若内皮细胞因某些原因损伤，就会引起局部凝血。内皮细胞损伤后，一方面内皮下胶原暴露，易和血小板黏附，另一方面损伤的内皮细胞释放组织因子在内的各种其他因子，活化血小板并启动凝血过程；其中，血小板的活化尤为重要，主要表现为三种连续的反应，①黏附反应，②释放反应，③黏集反应。

二、血流缓慢和涡流：正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外一层是血浆（边流）。血浆将血液的有形成分与血管壁隔开，阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或产生涡流时，血小板可进入边流，增加与内膜接触的机会和黏附内膜的可能性。静脉比动脉发生血栓及几率多4倍，而下肢深静脉和盆腔静脉常易发生血栓，就是因为静脉内不仅血流速度缓慢，同时静脉瓣膜处常常出现涡流。

下肢深静脉瓣膜处涡流

3.血液凝固性增加：指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态。

二、血栓形成的过程及血栓的形态

1.过程：血管内皮细胞损伤，暴露内皮下胶原，血小板与胶原黏附；血小板释放颗粒，血小板激活；同时纤维蛋白原转变为纤维蛋白，网住白细胞和红细胞；最后内皮受损处血栓形成。

2.类型和形态

静脉内常见的典型的完整的血栓憩室可以分为三个部位，分别为血栓头部（血栓刚形成的位置），血栓的体部和血栓尾部。

1.白色血栓：典型静脉血栓的头部主要为白色血栓，镜下主要由血小板及少量的纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。急性风湿性心内膜炎时，在二尖瓣闭锁缘上形成的血栓为白色血栓。

2.混合血栓：静脉血栓在形成血栓头部后，其下游血流变慢和出现涡流，导致另一个血小板小梁状的凝集堆形成。在血小板小梁之间的血液发生凝固，纤维蛋白形成网状结构，网内充满大量的红细胞。由于这一过程反复交替进行，致使所形成的血栓在肉眼观察时呈灰白色和红褐色层状交替结构，称为层状血栓，即混合血栓。

发生于心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓可称为附壁血栓。发生于左心房内的血栓，由于心房收缩和舒张，混合血栓呈球状。

镜下混合血栓主要由淡红色无结构的呈分枝状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成。

心梗后左室内附壁血栓

左房内球形游离血栓（来源于公ZH：超声心动图）

附壁血栓脱落，来源于网络（侵权相告，立删）。

3.红色血栓：主要见于静脉内，当混合血栓逐渐增大并阻塞血管腔时，血栓下游局部血流停止，血液发生凝固，成为延续性血栓的尾部。红色血栓形成的过程与血管外凝血过程相同。镜下见纤维蛋白网眼内充满红细胞，其细胞比例与正常血液相似，绝大多数为红细胞和呈均匀分布的少量白细胞。

4.透明血栓：主要发生于微循环的血管内，主要在毛细血管内，因此只能在显微镜下观察到，又称为微血栓、纤维素性血栓，最常见于DIC。

三、血栓的结局

1.软化、溶解和吸收：新形成的血栓内的纤溶酶激活和白细胞崩解释放的溶蛋白酶可使血栓软化并逐渐被溶解。血栓的溶解快慢取决于血栓的大小和新旧程度。小的新鲜血栓可被快速完全溶解;大的血栓多为部分软化,若被血液冲击可形成碎片状或整个脱落,随血流运行到组织器官中,在与血栓大小相应的血管中停留,造成血栓栓塞。

2.机化和再通：如果纤溶酶系统活性不足,血栓存在时间较长时则发生机化。在血栓形成后的1~2天,已开始有内皮细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞从血管壁长入血栓并逐渐取代血栓。由肉芽组织逐渐取代血栓的过程,称为血栓机化。较大的血栓约2周便可完全机化,此时血栓与血管壁紧密黏着不再脱落。在血栓机化过程中,由于水分被吸收,血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙,周围新生的血管内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管,并相互吻合沟通,使被阻塞的血管部分重建血流,这一过程称为再通(recanalization)。

3.钙化：若长时间存在的血栓可发生钙盐沉着,称为钙化(calcifcation)。血栓钙化后成为静脉石(phlebo-lith)或动脉石(arteriolith)。机化的血栓,在纤维组织玻璃样变的基础上也可发生钙化。

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不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.7.17