病例逢低钠血症就浓钠补液-可能大错特错哦

病例信息

这是一例心肾综合征的患者，扩心病病史，反复心衰30年，加重伴食欲不振、纳差一周，无尿1天入院，查体：端坐位，憋喘貌，双肺干湿啰音，心率130bpm，腹软，液波震颤阳性，双下肢重度凹陷性水肿，伴有皮肤渗水、渗液。

患者恶心、腹胀、纳差1周，无尿1天入院，双下肢重度凹陷性水肿伴有渗水、渗液，端坐位，憋喘貌，虽然患者急诊电解质有低钠血症表现，但是给予3.4%的浓钠静滴3+0.9%*80＝3.72g氯化钠，液体110ml，确实有点不妥呢，请看分析…

处理分析

低钠血症定义为血钠 < 135 mmol/L, 可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。

1、根据血浆渗透压：

①低渗性：血浆渗透压 < 275mOsm/kg

②等渗性：血浆渗透压在 275~295mOsm/kg

③高渗性：血浆渗透压 > 295mOsm/kg

2、根据血钠水平：

①轻度：血钠在 130~135mmol/L

②中度：血钠在 125~129mmol/L

③重度：血钠<125mmol/L

3、根据进展速度：

①急性：低钠血症持续时间 < 48 h

②慢性：低钠血症持续时间 ≥ 48 h

4、根据临床症状：

①轻度症状：任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状，包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁

②中度症状：任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛

③严重症状：任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷。

5、低钠血症的常见病因：低钠血症病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。

①假性低钠血症：低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。

②渗透压调定点重置：如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降 4 ~ 5mmol/L。

③等渗性和高渗性低钠血症：葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内液进入细胞外液，稀释细胞外液，导致等渗性和高渗性低钠血症。

④低渗性低钠血症：是最常见的病因，依据细胞外液容量分为高容量性、等容量性和低容量性。

高容量，常见于心、肝、肾功能障碍的患者，如心衰、肝功能衰竭等，此外治疗过程中的限盐及利尿治疗也会加重低钠血症。

等容量，不适当抗利尿综合征是最常见的病因。

低容量，严重呕吐或腹泻、噻嗪类利尿剂、原发性肾上腺皮质功能减退症、慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病、脑耗盐综合征、于肠梗阻、胰腺炎、败血症、肌肉创伤等。

总结与讨论

专家共识对低钠血症补钠的推荐

1、伴有严重症状的低钠血症：建议在 20min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL，20min后复测血钠浓度，并在第2个20min内重复静脉输注 3% 氯化钠溶液150mL；重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol/L、症状改善后可停用3%氯化钠溶液，并输注 0.9% 氯化钠溶液直至开始对因治疗。若初始治疗后低钠血症症状未改善可继续静脉输注3%氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高不超过1mmol/L，当症状改善或血钠浓度总计升高 10mmol/L或血钠达到130mmol/L时，停止输注 3% 氯化钠溶液， 在輸注 3% 氯化鈉溶液時，應至少每 4 h 復查 1 次血鈉。 可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标, 伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）高危患者, 血钠纠正应适当放缓，最初 24 h 内血钠浓度增加不超过 4 ~ 6 mmol/L。

2、伴有中度严重症状的低钠血症：建议立即开始诊断评估，并在治疗 1、6、12 h 后复测血钠浓度。建议在 20 min 内一次性迅速静脉输注3% 氯化钠溶液 150 mL，使血钠浓度每 24 h 升高超过5mmol/L，但第1个24 h 升高不超过 10 mmol/L，之后每 24 h 升高不超过８mmol/L，直至血钠浓度达130 mmol/L。

3、无严重症状的急性低钠血症：建议及时进行诊断评估，并在 4 h 后复测血钠浓度。建议在最初 24 h 内血钠水平升高不超过 10 mmol/L，此后每 24 h 内血钠水平升高不超过 8 mmol/L。

4、无严重症状的慢性低钠血症：建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素进行对因治疗。低容量性低钠血症可通过静脉输注 0.9% 氯化钠溶液或平衡盐溶液 0.5 ~ 1.0 mL·kg-1·h-1 扩容。等容量或者高容量性低钠血症，在情况允许时可限制液体摄入。高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和 SIAD，可考虑使用血管加压素 V2 受体拮抗剂治 疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用，在肝硬化患者中使用血管加压素 V2 受体拮抗剂，需提前评估其 获益和风险。

5、注意事项：①应注意低钠血症的纠正速度。②血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）可能。③急性低钠血症建议立即升高血钠 5 mmol/L，慢性低钠血症若治疗前血钠 < 120 mmol/L，其血钠纠正速度按照发生 ODS 风险分类，ODS 高风险人群任意 24 h 内血钠升高不应超过 8 mmol/L，ODS 普通风险人群任意 24 h 内血钠升高不应超过 10 mmol/L，任意 48 h 内血钠升高不应超过 18 mmol/L。@xiaospring @论坛助手

参考资料：中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组 中华内分泌代谢杂志, 2023,39(12): 999-1009《低钠血症的中国专家共识》