病例挥之不去的肺部阴影，是结核还是恶性病变？

患者女性，61岁，2024.01.18 因“发现肺部阴影3年余”入我科。

3年前患者因咳嗽至外院查胸部CT（2021-2）提示纵隔内、两肺门及双侧颈根部多发淋巴结肿大，结核病变可能，无发热、咳痰、盗汗、纳差、乏力等不适。

2021-02-05 外院予以诊断性抗结核治疗，半年后复查胸部CT病灶无明显变化，经验性予以口服激素治疗2年后停药。

2021-02

2022-07

2023-02 胸部CT：纵隔内、两肺门及双侧颈根部多发淋巴结稍增大，两肺弥散粟粒结节、及磨玻璃影；左肺上叶磨玻璃结节，恶性可能。

2023-03 外院行左肺上叶切除术，病理示微浸润性腺癌，术后患者定期复查肺部CT。

2023-03

2023-12-19 胸部CT提示两肺多发粟粒状结节,较前增多，考虑结核可能。

2023-12-19

2024-01-10 至我院结核科就诊，完善痰检及支气管镜+肺泡灌洗液检查均未见结核分枝杆菌依据，暂不考虑活动性肺结核。

2024-01-11 复查胸部CT提示两肺弥漫性结节，纵隔内及两肺门肿大淋巴结。病程中患者未诉发热、咳痰、咯血、盗汗等不适。门诊收入我科。

2024-01-11

既往史：胆囊切除术、子宫切除术数年。

入院查体

T ：36.7℃，P ：74次/分，R： 16次/分，BP：133/75mmHg，H ：158.0cm，W： 47.5kg

神志清楚，精神可，双肺未及明显干湿啰音，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数 3.77x10^9/L，红细胞计数 3.82x10^12/L，血红蛋白测定 114g/L ↓，血小板计数 150x10^9/L。

超敏CRP ：1.67mg/L；降钙素原 0.08ng/ml ↑。

生化：丙氨酸氨基转移酶 13.00U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19.00U/L，碱性磷酸酶 154.00U/L ↑，L-γ-谷氨酰基转移酶 20.00U/L，乳酸脱氢酶 239.00U/L，总胆红素 10.90umol/L，直接胆红素 1.90umol/L，间接胆红素 9.00umol/L，总蛋白 67.60g/L，白蛋白 34.80g/L ↓，白球比例 1.06% ↓，球蛋白 32.80g/L，前白蛋白 210mg/L，尿素 4.96mmol/L，肌酐 48.10umol/L，尿酸 416.00umol/L ↑，葡萄糖 4.67mmol/L，总钙 2.04mmol/L ↓，无机磷 1.28mmol/L，镁 0.80mmol/L，血清胱抑素C 1.05mg/L ↑， eGFR 120.941。

心肌标志物、BNP、凝血功能、大小便常规未见明显异常。

肺泡灌洗液未查见特殊病原体。

心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

入院诊断

1.两肺多发结节待诊

2.肺恶性肿瘤切除术后

问题讨论

1、根据目前资料考虑哪些诊断及鉴别诊断？

2、对该患者还需完善什么检查？