病例【GIST】腹腔镜下胃体前壁胃间质瘤切除术（附视频-超声刀切除）

患者男性，56岁。

患者无不适，2个月前体检行胃肠镜检查。肠镜提示：升结肠息肉。胃镜见：食管:下段见纵行黏膜破损,长度小于5mm。贲门:齿状线清晰,位置正常。胃底:未见异常。胃体:黏膜充血,前壁胃角对侧见一25mm黏膜下隆起,表面光滑。胃角:形态正常,光滑,弧度存在。胃窦:黏膜充血,红白相间,血管显露。幽门;规整。十二指肠:球部及降部上段未见异常。胆汁反流:无。镜下诊断：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎（LA-A），胃体黏膜下隆起（见图1）。胃窦活检病理回报：慢性萎缩性胃窦炎。

胃镜可见胃体黏膜下隆起

进一步行超声胃镜（2024-06-04）：内镜所见：胃窦体交界处前壁可见一球形隆起，表面光滑。超声所见：胃壁分层清晰，隆起处为低回声结节，边缘规则，内回声尚均匀，向腔内外突出，起源于第四层，断面大小约22.3mm×18.1mm。镜下诊断：胃窦体交界处间质瘤可能。（见图2）患者遂就诊于瑞金医院，建议手术治疗。门诊以“胃间质瘤”收治入院。

超声内镜确诊GIST

患者无恶心、呕吐、呕血、黑便、便血等不适，无皮肤巩膜黄染，无腹痛，无服用药物情况。既往体健，无家族史，无手术史。

查体：腹平坦，全腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下不可扪及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。

鉴别诊断：

1.胃肠道间质瘤：临床表现瘤体小症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状;瘤体较大可们及腹部肿块，常有上消化道出血表现。诊断钡餐造影胃局部粘膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损，胃镜下可见粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡。粘膜活检检出率低，超声内镜可以发现直径<2 cm的胃壁肿瘤。CT, MRI扫描有助于发现胃腔外生长的结节状肿块以及有无肿瘤转移。

2.胃良性肿瘤：胃良性肿瘤一般体积小，发展较慢，胃窦和胃体为多发部位。常见的临床表现有:①上腹部不适、饱胀感或腹痛;②上消化道出血;③腹部包块，较大的良性肿瘤上腹部可打扪肿块;④位于贵门或幽门的肿瘤可引起不全梗阻等。X线钡餐检查、胃镜、超声及CT检查等有助于诊断。

3.胃癌：胃癌病人的临床症状除晚期肿瘤外没有特异性。仅有少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。因此早期胃癌诊断率低。进展期胃癌病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。胃镜检查同时行胃镜下肿块活检可明确诊断。

完善检查无手术禁忌。遂行手术治疗。行腹腔镜下胃间质瘤切除术。三孔法探查，腹腔无播散、转移，抬起肝左叶见肿瘤位于胃体前壁，遂行四孔法腔镜下切除，超声刀沿肿物边缘完整切除，倒刺线缝合切口，标本袋装标本，切口冲洗无出血，左肝下留置引流管于右侧腹壁戳孔引出。略延长肚脐切口取出标本。（见视频）

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术后常规抗炎、补液、制酸治疗。患者术后第1、2天少量饮水，第3天进流食，进食后无不适，第4天出院。现恢复良好，无不适。

术后病理回报：大体所见：“胃肿物”一枚，大小 2.5×2.5×2.0cm，切面灰白、质韧，附少许黏膜组织，大小约3.0×2.5cm。

病理诊断：“胃肿物”梭形细胞肿瘤，大小 2.5×2.5×2.0cm，核分裂象＜5 个/5mm2，结合免疫组化标记结果诊断：胃肠道间质瘤（GIST），低危。

免疫组化：肿瘤细胞 CD34（+）， CD117（+）， DOG-1（+）， SMA（部分+）， Ki67（约 10%+）， SDHB（+）， AE1/AE3（-）， Desmin（-）， S-100（-）。

病例讨论：

本例患者系胃肠镜体检发现胃体病变，进一步行超声胃镜明确考虑胃间质瘤，遂行手术治疗。患者肿瘤位于胃体前壁易于显露，手术切除肿瘤可选择超声刀切除或切割闭合器切除，位于胃体的肿瘤行切割闭合器切除会切除较多的胃壁，对于较大的肿瘤需要2个或更多的闭合钉才能完整切除，会缩小胃腔，选择超声刀切除即经济又可最大限度减少胃壁损伤。

（病例来源：瑞金医院 胃肠外科 郑民华教授）

【文献摘录】

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST），是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α（platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常CD117或DOG-1（discovered on GIST-1）表达阳性。GIST的瘤细胞形态、免疫表现和KIT表达与胃肠道Cajal间质细胞具有明显相似性，研究表明两者均表达胚胎性肌球蛋白；初期认为GIST起源于Cajal间质细胞，但胃肠道外的网膜、肠系膜及腹膜后GIST的瘤细胞无Cajal间质细胞功能。因此，目前认为GIST可能起源于向Cajal间质细胞分化的未定型细胞（uncommitted cell）。

   临床特点

发病高峰年龄为55-65岁，40岁以下少见。男女相近。整个消化道均可发生GIST，最常见于胃（60%-70%），其次为小肠（20%-30%），结直肠和食管分别为18.1%和1.4%。偶尔，相似于GIST的肿瘤也可发生于腹腔软组织（网膜、肠系膜）和腹膜后，称为胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor,EGIST）。EGIST少见，约占GIST的3%-4%。

症状和体征

小肿瘤通常无症状。常在查体、X线检查、胃镜、CT或做其他手术时被发现。肿瘤大可出现症状，通常为非特异性的，与部位有关。位于食管者可有吞咽困难；位于胃者可有不适、上消化道溃疡和出血；位于肠道者可有腹痛、腹块、梗阻、便血或穿孔等。恶性肿瘤可有体重减轻、发热、偶尔腹腔播散和肝转移症状。

大体形态

肿瘤大小不一，相差悬殊，境界清楚，但无包膜，大多位于肌壁间（66%），少数位于浆膜层（26%）和附于胃肠外表面或黏膜下（8%）。肿瘤偶尔向腔内突起呈息肉状。

组织形态

肿瘤主要由梭形和上皮样瘤细胞呈束状和弥漫性排列而成。核分裂象多少不一，差异很大，0-100/50HPF，偶尔达数百个，与肿瘤生物学行为有关。依据梭形细胞和上皮样细胞的比例可将GIST分为梭形细胞型（上皮样细胞＜10%）、上皮样细胞型（上皮样细胞＞50%）和混合型（上皮样细胞（10%-50%）。其中梭形细胞型最常见，占70%，尤见于结直肠；上皮样细胞型20%，主要见于胃；混合型10%，主要见于胃和小肠。

免疫组化

GIST为CD117和DOG-1阳性肿瘤，典型的阳性反应为整个肿瘤的瘤细胞胞质内弥漫性强阳性，尤其细胞膜和Golgi区，有时在上皮样细胞中阳性反应稍弱。GIST可弥漫性强表达nestin、PKC-θ，还可不同程度表达CD-34、α-SMA、S-100蛋白、desmin、MSA等。

肿瘤生物学行为

GIST的生物学行为从形态学良性、潜在恶性到低、中、高度恶性形成一个连续谱。绝大多数GIST可依据肿瘤的大小、生长方式、瘤细胞异型性、核分裂数和凝固性坏死等大体和镜下表现正确判断其生物学行为。提示GIST预后良好的因素包括：肿瘤体积小（小于2cm）、境界清楚、核分裂数＜2/50HPF、瘤细胞欠丰富、无异型、无坏死；二倍体和增生活性低（Ki-67阳性细胞＜10%）；端粒酶活性低；肿瘤可手术完全切除。GIST需与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、肠系膜纤维瘤病、孤立性纤维瘤等进行鉴别。

一：GIST术前检查

GIST 常用检查方式包括内镜、CT 及MRI 等。内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为重要。CT尤其是增强 CT 为 GIST 首选的影像学检查方法，有助于明确肿瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。MRI对特殊部位如直肠、盆底区域或肝转移GIST 的评估具有重要意义，同时 MRI 检查无辐射性，尤其适用于某些特殊人群（孕妇、儿童青少年及碘剂过敏者）。 PET-CT 扫描适用于靶向药物疗效的早期评价，不推荐常规用于术前检查及术后随访。

GIST在影像学上表现为结节或肿块形态，根据病灶与胃肠道壁的相对位置关系分为壁间型（Ⅰ型）、内生型（Ⅱ型）、外生型（Ⅲ型）及哑铃型（Ⅳ型）。Ⅲ型GIST较大且外生明显时须与胃周器官起源肿瘤鉴别，可参考起源血供征 。Ⅱ型GIST可借助桥样皱襞征象与肿块型胃癌鉴别。GIST为富血供肿瘤，多呈不均匀中高强化，可结合部位、形态、强化特征、肿大淋巴结等与平滑肌瘤、神经鞘瘤等其他胃黏膜下少见肿瘤鉴别。

术前活检原则：①对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺。②需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响相关脏器功能者，术前可行活检以明确病理诊断，有助于决定是否直接手术，还是术前先用药物治疗。③对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检。④经皮穿刺，适用于肿瘤已经播散或复发的病人。⑤初发且疑似GIST者，术前如需明确性质(如排除淋巴瘤),首选内镜下活检。应该注意不当活检可能引起肿瘤破溃、出血和增加肿瘤播散的危险。

 二：GIST术前治疗

GIST术前治疗：术前治疗可减小肿瘤体积，降低临床分期；缩小手术范围，避免联合脏器切除；降低手术风险，增加根治性切除机会；对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能；对于瘤体巨大，术中破裂出血风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性。

术前治疗的适应证：①估计难以达到RO切除；②肿瘤体积巨大(>10cm),术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；③特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠),手术易损害重要脏器的功能；④肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高；⑤预计需要进行多脏器联合切除手术；⑥局部晚期和孤立性的复发或转移性GIST, 即术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围器官或局部淋巴结转移，但无远处转移者。

术前用药的剂量和时限 

伊马替尼的推荐剂量为400 mg/d。 KIT 外显子9 突变的病人，推荐剂量为600~800 mg/d，应通过MDT模式来判断手术时机，达到最大治疗反应后（通常6~12 个月）可进行手术。对病情稳定（SD）或局限性疾病进展（PD）的肿瘤，如可行R0切除，应尽快手术，否则应考虑二线治疗。而对于广泛进展的肿瘤，则不建议手术，应按晚期肿瘤处理。在药物治疗期间，应定期(每3个月)评估治疗效果，推荐使用RECIST(Response Evaluation Criteriain Solid Tumors)标准。

术前须停药并待血常规、肝肾功能及ECOG 评分等恢复，通常建议术前7 d 停用伊马替尼。术后可经口进食时即可恢复服药。

三：GIST的手术治疗：

对于临床上考虑为GIST的病人，应先进行临床评估，判定肿瘤部位、大小、是否局限、有无转移，综合评判进而决定治疗方式。

(1) 手术方式：

①直径≤2 cm的胃GIST 伴临床症状者，可考虑行手术切除；无症状的拟诊GIST，应根据其内镜和内镜超声表现确定是否具有进展风险。内镜超声下的不良因素为边界不规整、溃疡、内部强回声和异质性，如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，6-12个月复查随访。

②直径＞2 cm的胃肠道GIST：评估无手术禁忌证，预期能实现R0切除且不需要联合器官切除或严重影响器官功能者，手术切除是首选的治疗方法；临界可切除的局限性GIST或虽可切除但手术风险较大、需要行器官联合切除或严重影响器官功能者，宜先行甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）术前治疗，待肿瘤缩小后再行手术。食管、十二指肠或直肠的GIST，由于部位较为特殊且复发风险通常较高，不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后功能影响更为严重，一旦发现建议积极处理。

胃GIST手术一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘1~2cm、满足R0切除要求即可。多病灶、巨大的GIST或同时伴发胃癌时可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单个病灶，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗；联合脏器切除应在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到R0切除。胃GIST很少发生淋巴结转移，一般不推荐常规进行淋巴结清扫。

③局部晚期GIST 的定义为术前影像学评估或术中发现GIST 侵犯周围器官或局部转移，但无远处转移者。估计能达到R0 切除且手术风险不大，不会严重影响相关器官功能者，可直接行手术切除。如果术前评估不确定手术能否达到R0 切除，或需要行联合多器官手术，或预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行伊马替尼治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再进行手术治疗。

④晚期/不可切除的复发、转移性GIST，分子靶向治疗为首选，经治疗后评估可手术，首选手术切除所有病灶。靶向药物治疗大部分复发转移病灶达到控制，仅有单个或少数病灶进展，应尽可能多的切除转移灶（尤其伊马替尼耐药病灶），完成较满意的减瘤手术。

(2) 手术原则：外科手术是原发局限性 GIST和潜在可切除GIST的首选治疗方式，手术目标是获得完整切除（R0切除）。术中遵循以下原则：①轻柔操作，保护假包膜完整。②不常规清扫淋巴结，如术中发现淋巴结病理性肿大，应给予切除。③应注重器官功能的保护。④若术后切缘阳性，目前倾向于靶向药物治疗，尚无证据支持追加手术可以让病人获益。

(3) 腹腔镜手术：腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径<5cm,可以在有经验的医疗机构进行腹腔镜切除。术中需特别注意避免肿瘤破裂播散。对于>5cm的肿瘤，除了临床研究需要外，不推荐进行腹腔镜手术。手术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植或血行转移，必须使用“取物袋”，应避免为追求微创和切口小而分块切取肿瘤取出，影响术后的病理学评估。腹腔镜与内镜联合手术具有精确定位肿瘤、可勾勒安全切缘及观察肿瘤切除后效果等优点，对胃后壁、贲门胃底、小弯侧等特殊部位的GIST有独特优势。对于GIST切除术后涉及消化道重建的病人，应注意器官功能保护。

(4) 内镜下切除GIST的原则 对于食管、胃、十二指肠及结直肠的黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）应常规行内镜、EUS 及CT、MRI 等影像学检查，以明确病变的层次、特征、边缘、质地均一性、有无完整包膜、囊性变或出血坏死及有无淋巴结转移及远处转移情况等。对于术前评估疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的消化道SMT可考虑内镜下切除，但GIST是一种特殊类型的SMT，应予以谨慎处理。内镜下切除GIST同样应遵循外科手术的无瘤治疗原则，切除过程中应保持瘤体包膜的完整性，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植等。

(5) GIST所致的并发症须进行急诊处理，尤其是大出血、穿孔、肿瘤破裂等并发症，原则上须急诊手术治疗。

四、GIST基因检测

一代测序：基因检测对预测 GIST病人自然预后及靶向治疗反应均有重要指导作用。考虑到 GIST 的恶性潜能及后续潜在治疗需求，推荐对所有完整切除的GIST标本常规进行基因检测，对拟行术前治疗、晚期及继发耐药 GIST病人建议行基因检测。基因检测位点至少应包括 c-kit 基 因第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12、18号 外显子 。

原发c-kit基因突变可表现为多种突变类型，其中c-kit 第 11 号外显子突变最为常见，约占 65%，突变方式包括缺失突变、点突变、重复插入突变和混合突变。其次，c-kit第 9号外显子突变约占10%，>95%的c-kit第9号外显子突变方式为重复插入突变。c-kit第 13、17号外显子突变少见，分别约为1.5%和1.0%。PDGFRA突变整体较为少见，约占所有GIST的5%~10% 。c-KIT和PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效相关。野生型GIST是指病理性诊断符合GIST，而未检测到c-KIT和PDGFRA基因突变的一类GIST。

五、GIST术后辅助治疗：完整切除术后的 GIST 存在复发风险，建议对改良NIH分级为中-高危的GIST病人行伊马替尼辅助治疗。靶向药物治疗是复发转移性GIST的标准治疗，伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼分别是一、二、三线药物，靶向药物显著延长了复发转移性GIST病人的生存时间，同时随着靶向药物治疗时间的延长，耐药后出现疾病进展的问题几乎不可避免。

     辅助治疗剂量和时限：不论何种基因类型，推荐伊马替尼辅助治疗的剂量均为400 mg/d。非胃（主要为小肠、结直肠）来源的中危GIST危险度高于胃来源的中危GIST，复发风险相对偏高 ，建议对非胃来源的GIST，伊马替尼辅助治疗3年； 胃来源的GIST，伊马替尼辅助治疗1年；高度复发风险GIST，辅助治疗时间至少 3 年 ; 发生肿瘤破裂病人，可以考虑延长辅助治疗时间。伊马替尼辅助治疗期间出现 GIST 复发或转移，考虑伊马替尼耐药，建议依据耐药后原则处理。伊马替尼辅助治疗停药后出现 GIST 复发或转移，建议依据复发/转移不可切除GIST的治疗原则处理。

    对于 c-kit第 9 号外显子突变的晚期GIST，国人增加至600mg/d。对于标准剂量伊马替尼治疗后进展者，建议换用舒尼替尼或伊马替尼增加剂量治疗。舒尼替尼治疗方案可考虑 50 mg/d（服药 4 周，停药 2 周）方案或 37.5 mg/d 连续服用。

服用伊马替尼期间病人需注意以下几点：建议固定每天服药时间，推荐餐中服用；动态监测血常规及肝肾功能，尤其是在用药初期推荐每1~2 周应进行动态监测；服药期间避免食用葡萄柚、杨桃和塞维利亚柑橘以及其相应的果汁，以免影响靶向药物的血药浓度。

六、复发转移性 GIST 应在 TKI 治疗期间每隔 3 个月内进行影像学评估，以判断残余病灶是否转化为可切除病灶，经过多学科综合治疗协作组（MDT）评估后和充分的医患沟通后谨慎选择手术。手术的总体原则为控制风险，尽可能完成较满意的减瘤手术，尤其是完整切除TKI抵抗病灶，并在不增加风险的前提下尽可能多地切除对 TKI 治疗有反应的病灶；尽量保留器官功能，尽可能保证病人术后生活质量，术前充分备血，输尿管逆行置管可减少输尿管损伤机会；术后尽早恢复分子靶向治疗。手术范围不宜太大或并发症风险过高，否则一旦出现严重的术后并发症（例如漏），病人将无法在术后短期恢复应用靶向治疗，从而可能导致肿瘤快速进展。有条件者均应尽可能多的切除腹腔转移肿瘤。肠系膜和腹膜种植GIST应尽量选择单纯肿瘤切除，避免切除过多的肠管和壁层腹膜；除非所有肿瘤能够完全切除，否则应尽可能避免联合器官切除。如为二次或多次手术，注意耐心仔细分离粘连，辨认解剖结构。复发转移性GIST 常较原发局限性 GIST 血供更丰富，特别是耐药肿瘤和位于盆腔的种植肿瘤，沿肿瘤包膜分离，使包膜完整，可减少出血。IM治疗有效的病灶处理常较容易，而进展病灶包膜常欠完整，特别是盆腔病灶，剥离面渗血较多。

七、术后随访

对于所有GIST病人尽可能收集包括病理学诊断、基因检测、影像学、手术方式等资料，且均应建立完整的病例档案，进行系统的随访。

GIST病人（尤其是中、高危病人）手术后存在复发风险，复发转移常见的部位包括肝脏、网膜及腹盆腔，因此全腹部增强 CT 或 MRI 扫描应作为常规随访项目，PET-CT 可以用于辅助判断 CT 或 MRI 下性质不确定的病灶，但不作为术后随访的常规推荐。（1）低危病人，术后每6 个月行全腹部增强 CT或MRI 检查，持续至少5年；（2）中、高危病人，术后每3~6个月行全腹部增强CT或MRI检查， 持续3年；之后每6个月复查一次，持续至术后5年；5年之后每年复查一次。（3）由于肺部和骨转移的发生率不高，故可每年行1次胸部X线检查或低剂量胸部CT平扫检查，如出现相应症状，可行ECT骨扫描。（4）对于停止靶向治疗的高危病人建议密切随访 。

对接受完整切除手术的病人，重点在于监测GIST的复发情况并及时处理辅助治疗的不良反应；对辅助治疗停止后的GIST病人，复发转移多于停药后1~2年内发生，因此在此阶段应当格外重视；对术前治疗病人，应着重评估术前治疗疗效、选择合适的手术时机；对晚期GIST病人，则应警惕其耐药可能，同时需考虑是否具备手术切除机会和围手术期条件评估。

参考文献：

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[3]黄家驷外科学（第8版）