呼吸系统10——肺血栓栓塞症

更新至2024-07-14

一、概念

㈠肺栓塞(PE)→栓子阻塞肺A及其分支(★血栓/脂肪/羊水/空气等)

㈡肺血栓栓塞(PTE)(最常见)→右心系统+下肢深静脉

㈢下肢深V血栓形成(DVT)→血栓脱落

㈣静脉血栓栓塞症(VTE)→PTE+DVT

二、病因

㈠原发：抗凝物质↓(抗凝血酶缺乏)、纤溶系统↓(先天异常纤维蛋白血症)

㈡继发：骨折★(髋关节骨折/下肢骨折)、脊髓损伤、妊娠、外科手术(疝修补术、腹部大手术、冠脉搭桥术)、脑卒中、卧床

★独立危险因素：年龄

㈢★Virchow三要素→血栓

1.血管内皮细胞破坏；2.血流缓慢；3.高凝状态

三、病理&机制

㈠右心室→代偿性肥厚→右心衰

㈡★最主要机制：通气/血流比失调>0.8→气体交换障碍

(VS慢阻肺COPD→V/Q<0.8)

㈢肺梗死/肺栓塞三联征＝胸痛+呼困+咯血

㈣慢性肺栓塞性肺A高压CTEPH→下肢水肿→口服华法林(INR 2-3)

四、症状

㈠典型：不明原因突发呼困+胸痛(持续性锐痛)

(VS慢阻肺COPD+突发胸痛+呼困→自发性气胸)

㈡进一步：咯血(量少)、肺梗死“困痛血”(★三联征→呼困+胸痛+咯血)、发热(T<38℃)

㈢不典型：晕厥★(可作为唯一/首发症状)

五、体征

㈠呼吸/肺：呼吸急促(最常见)、肺部湿罗音、发绀、浊音、语颤↓

㈡循环/心：肺动脉瓣第二心音P₂亢进★/P₂＞A₂、三尖瓣收缩期杂音、心动过速

㈢下肢深静脉血栓形成：周径＞1cm

△测量方法：用软尺在髌骨上15cm/下10cm测量周径

㈣其他：颈静脉怒张、口唇发绀等

六、检查★

㈠检验

1.凝血：D-二聚体↑≥500mg/L→特异性差、无诊断价值、阴性可排除肺栓塞

2.血气分析→PaO₂↓、PaCO₂↓

㈡影像

1.肺：胸部X线-(肺透亮度↑)

(VS法四“肥猪缺后”：肺A狭窄、右心室肥厚、主A骑跨、室间隔缺损)

2.心：ECG/UCG-(右心室肥厚&右束支传导阻滞★)

(VS肺心病)

△备注：ECG阳性(异常)→心脏冠脉狭窄→排除肺血栓栓塞

3.下肢：下肢深V超声

△补充：阿托品试验阳性→窦房结功能减退；心得安试验阳性→心肌缺血

㈢特殊/确诊

1.肺A造影术：有创&并发症多→弃用

2.CT肺A造影术(CTPA)★：无创→取代肺A造影(金标准、一线诊断)

⑴直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀(纵隔窗)

⑵间接征象：①“马赛克征”；②肺梗死灶；③肺动脉高压、心脏增大、右心功能不全

3.MRI/MRPA：直接显示肺动脉内栓子及低灌注区→可同时评价患者的右心功能→价格贵、不首选

✖禁用：肾功能严重受损、对碘造影剂过敏、妊娠

4.放射性核素肺通气(碘造影剂过敏首选)/血流灌注(V/Q)显像：可诊断PTE

七、分型

㈠急性肺栓塞 (主要依据→看血流动力学/血压)

1.高危：血流动力学不稳定★→严重低氧+低血压休克(收缩压＜90mmHg/比基础值降40mmHg)→溶栓

2.中危：血流动力学稳定+右心功能↓★+心肌损伤→抗凝

3.低危：血流动力学稳定+右心功能正常+无心肌损伤→抗凝

㈡慢性肺栓塞 (VS肺A高压)

1.症状：呼困、胸痛、活动耐力↓

2.体征：P2＞A2

3.检查：肺A压力＞25mmHg

4.治疗：抗凝-华法林、近端-肺动脉血栓内膜剥离术、远端-球囊肺动脉成形术

八、治疗

㈠对症：卧床、吸氧等

㈡具体方案→根据分型(同上)

1.原则：溶栓、抗凝

2.溶栓(血压低→首选)：尿激酶/链激酶/rt-PA

⑴时间窗：＜14d

⑵✔适应证：持续低血压★

⑶✖禁忌证(同心梗)：活动性内出血、近期自发性颅内出血等

⑷并发症：出血 (最严重→颅内出血★)

⑸△注意：溶栓治疗后→应每2～4小时测定一次APTT→降至正常值的2倍(≤60秒)→启动规范的肝素治疗

3.抗凝(血压可→首选)：华法林★(至少3m；来源不明6m；反复12m)、皮下注射低分子肝素

4.手术

1.肺A导管碎解&抽吸血栓→适用于无法溶栓

2.肺A血栓清除术→风险大&死亡率高→不做

3.放置下肢腔V滤器→预防致命性栓塞