呼吸系统8——肺癌

更新至2024-07-14

一、概述：起源于支气管→细支气管→肺泡上皮细胞→恶性肿瘤

二、病因

吸烟(最主要)、大气污染、辐射、镍、室内(油烟→女性肺腺ca)、遗传(myc扩增/ras点突变)

三、病理

㈠大体分型

1.肺段支气管以上→中央型★(最多)→⑴肺门肿块；⑵肺不张；⑶阻塞性肺炎

2.肺段支气管以下→周围型★(其次)→⑴肺周边；⑵侵犯胸膜；⑶胸腔积液

3.末梢肺组织→弥漫型(最少)→细支气管肺泡细胞癌

㈡组织学分型★

1.非小细胞肺癌

“中央有鳞癌，周围有陷阱”

⑴★鳞癌(角化珠)→①中老年男性；②吸烟；③中央型；④★角化珠；⑤淋巴转移早(右侧锁骨上LB)&血行转移晚；⑥★《病理学》最常见；⑦手术机会多；⑧预后好；⑨★最常出现空洞

⑵腺癌(腺样物质)→①女性多见；②吸油烟；③周围型；④★腺样结构；⑤血行转移早&淋巴转移晚；⑥合并胸腔积液★(若鳞癌&小细胞肺癌侵犯胸膜→胸腔积液)“周围女人水多”；⑦★《内科》/临床上最常见

⑶大细胞肺癌→①老年男性；②吸烟；③周围型/中央型？(“内周-病中”不确定)；④转移早而广泛；⑤恶性程度高、＜1年生存期；⑥常伴有肥大性骨关节病

2.★小细胞肺癌→①中老年男性；②吸烟；③中央型；④假菌团、痰细胞学镜下见燕麦细胞癌★(燕麦细胞癌：癌细胞小，常呈圆形或卵圆形，似淋巴细胞，但体积较大；也可呈梭形或燕麦形，胞质少，似裸核，癌细胞呈弥漫分布或呈片状、条索状排列)；⑤转移早/易转移→a.纵隔&肺门淋巴结★/b.血行(脑/骨)；⑥★恶性度最高；⑦★神经内分泌功能(a.ACTH→Cushing综合征；b.抗利尿激素ADH→水钠潴留→低Na⁺；c.手指肿大→肥大性骨病；d.多发性骨转移→骨关节病综合征)；⑧化疗；⑨预后最差

四、临床表现

㈠原发性肿瘤引起表现：中老年+男性+吸烟+刺激性咳嗽+痰中带血/咯血+胸部隐痛/+发热

1.早期：无

2.晚期：刺激性咳嗽★、痰中带血★

3其他：气短、喘鸣、发热(阻塞性肺炎→抗生素无效★)、消瘦、贫血貌

㈡★压迫症状

1.侵犯胸壁→胸痛

2.食管→吞咽困难

3.上腔V→头面部&上肢水肿、颈静脉怒张

4.喉返N(一侧)→声音嘶哑

5.侵犯心包/胸膜/肺淋巴→积液

6.颈部交感N→Pancoast瘤(肺尖肿瘤综合征/肺上沟瘤)→Honor综合征(“3眼1无汗”：眼→眼睑下垂/眼裂变小、瞳孔缩小、眼球内陷；腺体→同侧面部无汗)

△注意

⑴压迫及转移→无-(骨关节病综合征)！

⑵压迫的解剖学考点★：①右肺门稍上方→奇静脉；②左上肺门→副半奇静脉；③左下肺门→半奇静脉

⑶局部应用可卡因到缩瞳眼(瞳孔缩小)的眼睛不能引起瞳孔扩大，而健侧眼可注意到适当的瞳孔扩大

㈢★转移症状

1.最容易→肺本身

2.中枢NS转移→脑

3.骨转移→脊柱

4.淋巴结转移→右锁骨上“左胃右肺”

5.腹部转移→肝、肾、胰腺(胰腺炎表现/阻塞性黄疸)

㈣肺外表现

△副瘤综合征-(肺癌非转移性的肺外表现可发生在肺癌发生前后、以小细胞肺癌为主)→★小细胞肺癌95%＞腺癌/大细胞肺癌80%＞鳞癌50%

1.内分泌功能★

⑴小细胞肺癌&支气管类癌→异位ACTH综合征→促肾上腺皮质激素ACTH↑→糖皮质激素↑→Cushing综合征

⑵抗利尿激素ADH↑→水钠潴留→稀释性低钠(Na⁺＜135)&低渗(渗透压<280)→顽固性低钠血症★(反复补钠无效)

⑶鳞癌→甲状旁腺素相关蛋白↑→高Ca²⁺血症

2.骨骼-肌肉系统

⑴肥大性骨关节病★→骨关节肥大&杵状样指/趾

⑵神经-肌肉综合征→肌无力等

3.△类癌综合征→皮肤/心血管/胃肠道/呼吸功能异常+表现与小细胞肺癌释放多种激素有关(eg.5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素、儿茶酚胺)

五、检查

㈠影像：胸部X线-(普查首选、看不清)→胸部CT增强→(增强CT碘过敏)→胸部MRI

△注意：有CT首选CT→无CT选X线！

1.胸部X线

⑴中央型→“倒S征”(肺不张)、密度较高的片状影、厚壁空洞+内壁凹凸不平(★肺ca空洞→鳞癌多见)

⑵周围型→“分叶状、脐凹征/胸膜凹陷征、毛刺征★、孤立性团块影”

2.胸部CT(增强)

⑴鉴别中央型VS周围型肺ca★

⑵胸部X线提示结节

⑶低剂量CT→提高肺ca筛检率

⑷PET-CT→微小病灶、早发现早诊断、转移

3.胸部MRI

㈡★特殊/确诊

1.中央型→段支气管以上→支气管镜+活检

2.周围型→段支气管以下→CT引导下经皮穿刺+活检、针吸细胞学检查

㈢其他

1.纵隔镜/胸腔镜→评估术前转移分期、制定手术

2.痰脱落细胞检查→提高肺癌筛检率

3.肿瘤标志物

4.基因筛查

六、治疗

㈠原则“无转移就手术”

1.早期无转移→手术；

2.小细胞肺癌+转移→化疗★

㈡化疗&靶向治疗&放疗

1.一线化疗：含“铂”化疗药→顺铂/卡铂+吉西他滨

✔适用：体力状况评分≤2分+重要脏器可耐受

2.靶向治疗

⑴EGFR(+)→EGFR-络氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)→厄洛/吉非/阿法/奥希替尼；

⑵ALK重排/RODI重排(+)→克唑替尼

△备注：EGFR是一种受体酪氨酸激酶→突变→非小细胞肺癌NSCLC的常见原因

3.放疗：小细胞肺癌＞鳞癌＞腺癌

㈡手术

1.✔适应证：⑴早中期(Ⅰ、Ⅱ)期；⑵ⅢA期(eg.T3N1M0的非小细胞肺癌→术后辅助化疗→局部转移癌放疗→晚期癌症介入+免疫)；⑶肿瘤在一侧胸腔的部分选择性ⅢB期肺癌；⑷已明确纵隔淋巴结转移N2的患者在(新辅助)化疗/放化疗后进行

2.✖禁忌证：⑴对侧肺门淋巴结转移；⑵明确远处(脑/肝)转移

3.鳞癌(中央型)→肺叶或一侧全肺切除术→if肿瘤在一侧肺叶+侵犯主/中间支气管→支气管袖状肺叶切除★

七、并发症

支气管胸膜瘘(肺癌术后)：发热+刺激性咳嗽+健侧卧位咳嗽加剧+咳血性痰+胸腔闭式引流(持续大量气体溢出)+胸部X线(胸腔内液-气平面)

(VS自发性气胸、肺大疱破裂→无发热)