呼吸系统7——肺结核TB

更新至2024-07-13

一、病因&机制

㈠致病菌(微生物)→结核杆菌(需O₂)

1.分型“劫持了非洲的牛和鼠”：结核分枝杆菌★(最常见)、非洲分枝杆菌、牛分枝杆菌、田鼠分枝杆菌

㈡特点“馋、懒、抗”

1.馋：培养要求高→罗士培养基★

2.懒：生长缓慢→培养时间2-8w

3.抗：抗酸染色(+)→△机制：可抵抗盐酸酒精的脱色作用★

㈢成分/结构→细胞壁

1.类脂质

⑴分枝杆菌酸→抗酸杆菌(+)

⑵磷脂→朗格汉斯巨细胞

⑶蜡脂★→组织坏死、干酪样坏死、空洞、迟发型变态反应

2.蛋白质→皮肤变态/Ⅳ型超敏反应→OT试验→PPD试验

3.多糖→血清免疫反应

㈣分群

A群：快速繁殖→致病/易耐药

B群：半静止→灭菌的关键/治疗TB的关键

C群：半静止→可有突然间歇短暂的繁殖

D群：休眠→数量少/不致病

二、流行病学

㈠传染源→能排出结核杆菌的患者(痰涂片阳性)

㈡传播途径→呼吸道(飞沫)

㈢易感人群→普遍易感

三、症状

㈠全身：低热★(T＜38℃、午后潮热、最常见)、盗汗(夜里出汗)、乏力、纳差、体重↓

㈡局部

1.咳嗽咳痰≥2w、抗生素无效★

2.侵犯支气管→刺激性咳嗽(VS肺癌)

3.约1/3咯血★

△补充：咯血机制

①少量/痰中带血→cap灶性扩张

②大量→支气管A(肺小A×)损伤、空洞壁的血管瘤破裂

③咯血后低热→小支气管内残留血块吸收热、阻塞性支气管感染

④咯血后持续发热不退→结核病灶播散

△咯血：支扩、肺脓肿、肺结核、肺癌

4.胸闷、气短等

四、体征

㈠病变范围小→无明显体征

㈡病变范围大

1.视→无

2.触→语颤↑(大片状肺实变)

3.叩→浊音/实音

4.听→支气管呼吸音+细湿罗音

㈢+纤维条索形成

1.视→气管/纵隔向患侧移位★

2.触→语颤↓

3.叩→浊音

4.听→呼吸音↓/消失+湿罗音

㈣结核性胸膜炎伴胸腔积液

1.视→气管/纵隔向健侧移位★

2.触→语颤↓

3.叩→实音

4.听→呼吸音消失

五、病理变化

㈠结核最基本★：渗出、增殖(增生)、坏死(变质)

㈡结核最特征：干酪样坏死★

㈢结核炎症性质：肉芽肿性炎★(结核结节→朗汉斯巨细胞、类上皮样细胞)

△朗汉斯巨细胞：大量上皮样细胞/巨噬细胞融合

㈣转归：好→钙化&条索化；坏→扩大&液化&空洞

㈤病理分型★“内→外”

1.原发型肺结核(Ⅰ型)：儿童多见、胸部X线(上叶下部&下叶上部、哑铃状★、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大)、预后好

2.粟粒型/血行播散型肺结核(Ⅱ型)：儿童多见、较少咯血、预示病情重→重症肺结核、PPD试验假阴性(机体无法反应)、易并发结脑、原发性和继发性均可见的类型★、原发型肺结核病变恶化的病理转归★

3.继发型肺结核(Ⅲ型)：分5型

⑴浸润型肺结核★：成人最常见、胸部X线(双上肺尖&锁骨下、小片状/斑片状模糊阴影可并空洞形成)

⑵空洞型肺结核：病情轻、薄壁空洞(虫蚀样)

⑶干酪样肺炎：病情重、无壁空洞

VS局灶型肺结核：轻

VS肺脓肿空洞：厚壁空洞+液气平面

VS支扩：薄壁+液平

⑷结核球/瘤：鉴别肺结节病＞肺ca

⑸纤维空洞型肺结核：传染性最强类型★(确诊患者传染性是否强→看痰中有无结核杆菌/痰涂片找到抗酸杆菌)、胸部X线(厚壁空洞、无液平面、肺门上提/抬高、垂柳征★)

4.结核性胸膜炎(Ⅳ型)

⑴干性胸膜炎：影像可无阳性发现，可表现胸膜及胸壁软组织增厚

⑵湿性胸膜炎：表现为胸腔积液，影像不能判定胸腔积液的性质

⑶结核性胸膜炎诊断主要依靠细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫学及综合性诊断策略来实现，且与恶性胸膜疾病及其他感染性胸膜疾病鉴别诊断困难

5.其他部位结核/肺外结核(Ⅴ型)：骨/肾/肠

6.痰阴性肺结核(Ⅵ型)：3次痰涂片+1次痰培养(-)、典型胸部X线表现意义最大★

△诊断标准：①典型结核临床症状+胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③排除其他非肺结核的肺部疾病；④PPD强阳性+血清抗结核抗体(+)；⑤痰结核菌PCR和探针检测(+)；⑥肺外组织病理证实为结核病；⑦支气管肺泡灌洗液BALF检出抗酸分支杆菌；⑧支气管/肺部组织病理证实为结核病→确诊-①～⑥3项+⑦⑧1项

△小结：肺结核的 CT 特点“三多三少”

①多灶性、多态性、多钙化性

②少肿块性、少结节堆聚性、少增强性

六、检查

㈠检验

1.血常规：WBC、淋巴/单核细胞↑↑

2.血沉ESR↑→观察TB病情变化

3.C反应蛋白CRP↑

㈡影像

1.首选：胸部X线★(正侧位)→上肺斑片状阴影、其内可见不规则透亮区/不均匀密度影

(VS大叶性肺炎→均匀一致密度影)

⑴原发型肺结核→哑铃状改变

⑵继发型肺结核→上叶尖后段&下叶背段&后基底段

“勾肩搭背好基友”

⑶静止性→钙化灶

2.次选：CT/MRI→价格贵、更清晰

㈢特殊

1.痰涂片抗酸染色★(简单/快速/易行/敏感性低)：抗酸杆菌/结核杆菌(+)→判断传染性最主要的依据

2.结核菌素(纯蛋白衍化物)试验PPD：取0.1ml结核菌素注入前臂中下1/3→48-72h后→看硬结直径mm→筛查/提示结核

⑴硬结直径：①阴性<5；②阳性5-9；③中度阳性10-19；④强阳性≥20；⑤极强阳性：皮肤水肿破溃、淋巴管炎、双圈反应

⑵★注意

①阳性→不能区分结核感染/卡介苗接种的免疫反应

②阳性→对成人不能确诊；对未接种卡介苗的婴幼儿提示有肺结核、或提示曾感染结核分枝杆菌

③假阴性★“麻豆爱小米、营养脑癌症”→麻疹、水痘、AIDS(HIV感染破坏免疫功能)、严重的细菌感染(重症结核-粟粒型肺结核/结核性脑膜炎)、营养不良、癌症等

3.γ干扰素释放试验(科研/特异性高)：区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染

△注意：除儿科外、PPD/γ干扰素释放试验→不选

4.痰培养TB(最有价值/金标准/不首选)：罗氏培养基、时间长(2-8周)

5.痰结核杆菌PCR：快速诊断、不完善

七、治疗

㈠首选/一线5大药物特点★★★“一线5+1”

(△二线：呼吸喹诺酮类-左氧氟沙星★&吉米沙星；对氨基水杨酸→抑菌剂→干扰中间代谢→胃肠不适)

“1周以后练听力、利肝比尿酸、安胃肠”

1.💊异烟肼(雷米封)INH→H：全杀菌剂(细胞内+外)→抑DNA→周围N炎-感觉障碍→VitB6(磷酸吡哆醇)

△机制：异烟肼与VitB6结构相似→VitB6排泄过多→VitB6缺乏→氨基丁酸GABA↓→中枢过度兴奋→四肢末端感觉异常

“H像烟囱”“异D恋”

VS巨幼贫→VitB12

2.💊利福平RFP→R：全杀菌剂(细胞内+外)→抑mRNA→肝毒性→(转氨酶↑<4倍→保肝；黄疸/转氨酶↑≥4倍→停药★)

△正常值：总胆红素3.7-17.1umol/L；直接胆红素0-6.8umol/L

“R利”

3.💊吡嗪酰胺PZA→Z：半杀菌剂(细胞内酸性环境)→吡嗪酸起效→血尿酸↑-痛风→停药

“擒Z”“比内功”

4.💊链霉素SM→S：半杀菌剂(细胞外碱性环境)→抑蛋白质→耳/肾毒性→停药

“S像链子”“到外面练完后吃蛋白”

5.💊乙胺丁醇EMB→E：抑菌剂(抑制细菌繁殖)→抑RNA→视N炎→停药

“乙E”

㈡药物使用原则“早恋适当规劝”→早期、联合、适量、规律、全程

㈢化学治疗的生物学机制

1.不同群对药物的敏感★

“阿肼BB说C罗打平D进球无效了”

⑴A群→快速繁殖→菌在细胞外→异烟肼H

△异烟肼＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇

⑵B群→半静止→菌在细胞内→吡嗪酰胺Z

△吡嗪酰胺＞利福平＞异烟肼

⑶C群→半静止→干酪样病灶→利福平R

△利福平＞异烟肼

⑷D群→休眠态→病灶中→无效

2.耐药

3.间歇化疗

4.顿服

㈣治疗方案 (开始-强化期；后期-巩固期)

1.✦初治阳性6m

(第一次感染肺结核、正在治疗病情未结束)

⑴每日方案：2HRZE/4HR

⑵间歇方案：2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃

△备注：2→2个月、4→4个月、₃→每周吃3次)

△两阶段用药：①强化期2m→HRZE；②巩固期4m→HR

2.✦复治阳性10-12m

(复发、不规律治疗)

⑴每日方案：2HRZSE/(6-10)HRE

⑵间歇方案：2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃

△备注：2代表2个月、(6-10)代表6-10个月、₃代表隔3天吃1次

△两阶段用药：①强化期2m→HRZSE；②巩固期6-10m→HRE

㈤耐多药肺结核/MDR-TB

(至少耐异烟肼和利福平)

1.治疗原则

⑴问病史做试验

⑵加一新药不可取→禁止在原方案+1种新药

⑶药物至少4个起

⑷交叉耐药不能用

⑸氟喹诺酮类推荐用

⑹强化9-12m总疗程20m

△药物监测治疗效果最好以痰培养为准

2.药物分组→(分5组)

㈥其他并发表现治疗

1.出现咯血

⑴少量→氨基己酸、氨甲苯酸/止血芳酸、酚磺乙胺/止血敏、卡巴克洛/安络血

⑵中/多量→垂体后叶素→支气管A栓塞

⑶保守无效→肺叶切除术

2.重症患者→糖皮质激素(泼尼松)

3.胸水/腹水有较高药物浓度→异烟肼

“肼水”

4.手术治疗：保守治疗失败、合并并发症

㈦合并疾病

1.AIDS→易合并TB(最常见的机会感染性疾病)、PPD试验假阴性(HIV病毒攻击CD4⁺T细胞)、下叶病变多见、易耐药、常出现药物不良反应、少见形成典型肉芽肿性病变/空洞

2.肝炎合并TB→禁用利福平R、可选2HSE/10HE

3.糖尿病→易得TB、延长用药时间、谨慎使用吡嗪酰胺Z

4.矽肺/硅肺/硅沉着病→最容易合并TB、治疗同前

5.结核性胸膜炎→不常规使用糖皮质激素